Аналгезия и анестезия в родах

Анестезия при родах и ее отличие от различных вариантов аналгезии

Аналгезия и анестезия в родах

Рассмотрим, в чем отличие аналгезии от анестезии при родах, и в каких случаях они применяются.

Среди значительной части людей, не связанных с медициной, существует непонимание терминов “анестезия” и “аналгезия”. В результате — одни роженицы отказываются от необходимого обезболивания, другие, наоборот, необоснованно не доверяют врачам при отказе в нем.

 Анестезия при родах не применяется — это следует четко себе представлять. Она предназначена для обезболивания оперативного вмешательства и других манипуляций, сопровождаемых интенсивной болью. При этом теряются и осязание, и температурная чувствительность, и мышечная двигательная активность.

Аналгезия — полное или частичное снижение только болевой чувствительности.

Необходимость обезболивания в родах

Полемика по этому вопросу в медицинской среде ведется много лет. Используемые методы разнообразны — от психологической подготовки женщины во время беременности до современных методик регионарной (ограниченной) аналгезии.

Боль включает все системы организма — нервную и эндокринную, дыхания и кровообращения; повышается мышечный тонус для осуществления потуг, изменяется психическая деятельность коры мозга. Происходит также подготовка родовых путей к прохождению плода и подготовка организма ребенка к тяжелому этапу рождения.

В то же время боль при определенных обстоятельствах носит негативный характер, особенно при наличии у роженицы гестоза (осложнения, прим. ред.) второй половины беременности. Страх перед испытанием боли и сама боль могут быть причиной:

  • повышения артериального давления и нарушения микроциркуляции крови в тканях организма женщины и плода;
  • дискоординации родовой деятельности и вторичной родовой слабости;
  • нарушения мозгового кровообращения и функции почек при наличии скрытых заболеваний.

Анестезия при родах эффективно купирует боль. Но, в отличие от аналгезии, она снимает потуги (!) и продвижение плода по родовым путям, т. е. лишает женщину возможности рожать.

Обезболивание в родах

Попытки уменьшить родовую боль привели к применению гипноза, акупунктуры и чрескожной электронейростимуляции. Они не оправдали себя, так как были относительно эффективны только в первой половине родов, когда боли еще не носят выраженный характер. Уменьшение боли было связано в основном с психологическим воздействием.

Фармакологические препараты применяются только в самых необходимых случаях.

Это объясняется их негативным влиянием на роженицу и плод — угнетение дыхания и двигательной активности ребенка при рождении, снижение объема дыхания женщины после введения препаратов, мышечная релаксация (расслабление) женщины. Они уменьшают эффективность потуг и способствуют гипоксии плода (снижение кислорода в крови).

Длительное время использовалась ингаляционная аналгезия путем вдыхания через маску закиси азота. Однако обезболивающий эффект его слабый, изменяются поведенческие реакции роженицы, адекватность контакта с ней затрудняется, возможно повышение артериального давления, увеличивается риск гипоксии плода.

Регионарные методы обезболивания

Из многих регионарных методов в родильных домах используются:

  1. Анестезия эпидуральная, спинальная, комбинированная.
  2. Аналгезия эпидуральная, спинальная, комбинированная.

Эпидуральная анестезия при родах снимает болевую, осязательную, температурную виды чувствительности и мышечный тонус. Она широко используется при необходимости сохранения сознания при проведении кесарева сечения и других операций. С целью же обезболивания применяется эпидуральная аналгезия. Они отличаются только (!) дозировкой обезболивающего средства.

Техника выполнения заключается в введении специальной иглы между 2 – 3 или 3 – 4 поясничными позвонками в эпидуральное пространство (между оболочками спинного мозга). Через просвет иглы вводится тонкий катетер, а игла удаляется. Сам катетер фиксируется к спине.

Процедура проводится в положении лежа на боку и занимает короткое время. Обезболивающий препарат вводится через катетер фракционно (порциями через определенное время) или длительно капельно. После первого введения боль проходит через 15 – 20 минут.

Длительность обезболивания после однократного введения — 40 – 90 минут.

Спинальная анестезия при родах также не используется. Техника процедуры та же. Но выполняется более тонкой иглой, которая продвигается дальше до появления спинномозговой жидкости, т. е. в спинномозговой канал. В целях аналгезии метод применяется в основном в комбинации с эпидуральной аналгезией, что позволяет:

  • уменьшить дозировки препаратов при первом введении;
  • сократить время наступления аналгезии до 2 – 3 мин.

Такая аналгезия обусловлена частичной блокадой чувствительных спинномозговых нервов, без вовлечения двигательных. Она не влияет на функцию коры мозга, помогает ликвидировать дискоординацию родовой деятельности, не оказывает негативного влияния на ребенка.

Эпидуральная анестезия при родах, в случае необходимости оперативного родоразрешения, может быть проведена с использованием уже установленного катетера путем увеличения дозы вводимых препаратов.

Врач высшей категории, анестезиолог-реаниматолог Купершмид Семен, г. Москва.

Источник: http://medinko.com/article/anesteziya-pri-rodah-i-metody-analgezii/

Принципы обезболивания родов

Аналгезия и анестезия в родах

В настоящее время необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна.

Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточноплацентарного кровотока.

Эффективное обезболивание родов способствует уменьшению энергозатрат, работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует развитию вазоконстрикции и редукции маточно- плацентарного кровотока.

Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиологреаниматолог совместно с ведущим роды акушеромгинекологом, при этом учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, предполагаемый момент родов, наличие и тяжесть сопутствующей экстрагенитальной патологии, а также имеющиеся противопоказания к тем или иным методам обезболивания.

Однако это не означает, что всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание. Эффективность различных немедикаментозных методов основана на естественной активации собственной антиноцицептивной системы организма женщины в предродовом периоде.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

К методам немедикаментозного воздействия относят различные варианты физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, а также гипноз и внушение, акупунктуру и электроакупунктуру, электроаналгезию и чрезкожную электронейростимуляцию.

В различных исследованиях при использовании данных методов показаны принципиальная возможность достижения аналгезии, отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода, благоприятное влияние на течение родов.

Тем не менее в настоящее время применение указанных методов аналгезии в акушерстве ограниченно вследствие недостаточной мотивации, высокой вероятности частичного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

МЕТОДЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Препараты, применяемые для фармакологического обезболивания, в идеале должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать управляемую аналгезию, быть доступными, обладать строго избирательным аналгезирующим эффектом (без выраженного седативного и наркотического действия), не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорождённого. Увеличение длительности аналгезирующего эффекта может быть достигнуто путём комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию. Однако известно, что практически все препараты, используемые для обезболивания родов, проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод.

МОРФИНОМИМЕТИКИ (ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ)

Морфиномиметики широко используют в акушерских стационарах для обезболивания родов, их применение необходимо рассматривать как вариант заместительной терапии при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы.

Наиболее эффективные системно действующие опиоидные препараты — наркотические анальгетики: тримеперидин (промедол© 10–20 мг в/в и 20–40 мг в/м), фентанил (50–100 мкг в/в).

В последние годы широко применяют ненаркотические опиоидные анальгетики (трамадол, буторфанол, налбуфин) — частичные агонистантагонисты по отношению к разным типам опиоидных рецепторов, они вызывают менее выраженные биологические реакции по сравнению с полными агонистами.

Препараты данной группы могут ослаблять сокращения матки при назначении во время латентной или в начале активной фазы родов.

В то же время, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать дискоординированные маточные сокращения вследствие снижения базального тонуса матки и уровня секреции адреналина в ответ на обезболивание.

Определённый седативный эффект оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов.

Внутривенное введение морфиномиметиков по сравнению с внутримышечным позволяет снизить эффективную дозу на 35–40%, скорее достичь адекватной аналгезии (5–10 мин и 30–40 мин соответственно), редко вызывает кратковременное головокружение, ещё реже тошноту, рвоту и зуд.

Депрессии дыхания у роженицы, как правило, не возникает. Повторные введения опиоидных анальгетиков нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода и новорождённого (отсутствие вариабельности сердечного ритма плода, депрессия дыхания и нейроповеденческие нарушения у новорождённого). Особенно чувствительны к данным препаратам недоношенные новорождённые.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

В настоящее время из препаратов данной группы используют практически только закись азота© (N2O) в концентрации до 50%, во избежание гипоксии её применяют в смеси с кислородом.

Для рожениц, получавших парентерально анальгетики, могут быть рекомендованы концентрации закиси азота© и кислорода в соотношении 30 и 70%.

Иногда нейроаксиальные методы аналгезии, несмотря на высокую эффективность, также требуют центрального потенцирования своего эффекта закисью азота© во втором периоде родов. N2O позволяет достичь облегчения боли у большинства рожениц и, как правило, не приводит к выключению сознания.

Метод высоко управляем: аналгезия наступает через несколько минут, а после прекращения подачи анестетика быстро происходит его полная элиминация (через 3–5 мин). Возможно обучение роженицы аутоаналгезии. N2O практически не влияет на сократимость матки.

Таким образом, кратковременное применение закиси азота© при отсутствии признаков гипоксии плода вполне оправдано. В периоде изгнания ингаляционную аналгезию N2O целесообразно сочетать с пудендальным блоком.

Из побочных эффектов возможно возникновение спутанности сознания, тошноты и рвоты, поэтому желательно проведение аналгезии N2O у рожениц с опорожнённым желудком.

К сожалению, метод требует использования специальной наркозной аппаратуры, обеспечивающей возможность дозирования концентрации N2O и автоматического прекращения подачи последней в случае перебоя в снабжении кислородом.

Ингаляция N2O в течение длительного времени приводит к загрязнению атмосферы родильной палаты, а также к большому расходу медицинских газов, что делает метод затратным.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

При влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях в дополнение к местной анестезии применяют кетамин в дозе 0,2–0,4 мг/кг в/в, но не более 100 мг за 30 мин.

Кетамин оказывает хорошее анальгетическое действие, не влияет на гемодинамику роженицы, сократимость матки и состояние плода.

Использование в родах бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) нежелательно изза их способности вызывать длительную депрессию плода, амнезию на период родов у матери.

РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Несомненно, наиболее эффективные — методы региональной аналгезии. Они получили широкое распространение изза высокого качества и управляемости обезболивания во время родов, комфорта для роженицы, небольшого количества побочных эффектов.

К методам региональной аналгезии относят периодическое фракционное (болюсное) или непрерывное введение местных анестетиков, опиоидов и их сочетаний в эпидуральное и (или) субарахноидальное пространства.

Современные достижения анестезиологии способствовали внедрению в практику обезболивания родов таких вариантов продлённой эпидуральной аналгезии, как контролируемая пациенткой аналгезия и комбинированная спинальноэпидуральная анестезия.

Показания к проведению регионарной аналгезии в родах

· Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки матки, чрезмерная родовая деятельность).· Гестозы средней и тяжёлой степени.· Преждевременные роды.· Первородящие юного возраста.· Тяжёлая экстрагенитальная патология (СД, БА, гипертоническая болезнь и др.).

· Индивидуальная непереносимость боли (низкий болевой порог).

Абсолютные и относительные противопоказания к проведению регионарной аналгезии были рассмотрены в разделе анестезиологического обеспечения акушерских операций.

Высокая эффективность и безопасность для матери и плода регионарных методов аналгезии возможны лишь при соблюдении ряда условий. К ним относятся:

· согласие роженицы;· соответствующая квалификация бригады, проводящей роды (акушер, анестезиолог, неонатолог), и возможность постоянного присутствия анестезиологической бригады в родильном зале;· наличие оборудования и аппаратуры для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений;· возможность мониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода (кардиомониторинг, пульсоксиметрия, КТГ и гистерография);

· соблюдение мер, направленных на профилактику синдрома аортокавальной компрессии и артериальной гипотензии у матери.

Несмотря на то что эпидуральную анестезию рекомендуется применять при развитии регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3–4 см, катетеризацию эпидурального пространства целесообразно выполнять заранее, когда роженица способна принять необходимую для пункции позу, не испытывает выраженного дискомфорта, а также при наличии отдельных показаний (родоразрешение естественным путём после предшествовавшего КС, при высокой вероятности оперативного родоразрешения, при тяжёлом гестозе, возможной «трудной интубации» и др.).

Продлённую эпидуральную аналгезию достигают периодическим фракционным (болюсным) или постоянным введением местных анестетиков низкой концентрации.

Наиболее часто в акушерстве применяют слабоконцентрированные растворы бупивакаина (0,0625%–0,25%), ропивакаина (0,2%), лидокаина (0,5–0,75%), обеспечивающие хороший сенсорный блок при минимальном моторном блоке.

Пик действия при введении бупивакаина достигается через 20 мин, аналгезия продолжается около 1,5 ч. Аналгезия при использовании лидокаина начинается в течение 10 мин после введения и продолжается 45–60 мин.

Ропивакаин несколько слабее бупивакаина, однако он менее кардиотоксичен (при непреднамеренном внутрисосудистом введении) и вызывает более слабый моторный блок. Инфузия данных анестетиков со скоростью 8–12 мл/ч позволяет обеспечить адекватную блокаду на уровне ТX–SIV (табл. 13-1).

Таблица 13-1. Применение местных анестетиков при эпидуральной анестезии в родах

Местный анестетикФракционное введениеПостоянная инфузия
Бупивакаин5–10 мл 0,125–0,375% раствора каждые 90–120 мин0,0625–0,25% раствор 8–12 мл/ч
Лидокаин5–10 мл 0,75–1,5% раствора каждые 60–90 мин0,5–1,0% раствор 8–15 мл/ч
Ропивакаин5–10 мл 0,2% раствора каждые 90 мин0,2% раствор со скоростью инфузии 10–12 мл/ч

При невозможности использования местных анестетиков (аллергические реакции, гиповолемия, пороки сердца, лёгочная АГ и др.

) метод выбора для обезболивания родов — эпидуральная или субдуральная аналгезия с применением наркотических анальгетиков: морфина, тримеперидина. Последние не вызывают симпатическую блокаду и не угнетают двигательную активность.

Введение эпидурально 2,5–5 мг морфина обеспечивает длительную аналгезию до 12–24 ч, однако может сопровождаться побочными эффектами (тошнота, рвота, кожный зуд).

Способность гидрофильных опиоидов быстро распространяться к высшим отделам ЦНС и легко проникать через плацентарный барьер ведёт к угнетению механизмов рефлекторной регуляции функции дыхания у матери и новорождённого.

Широко используемый за рубежом фентанил (10–20 мкг интратекально и 50–75 мкг эпидурально) для отечественной практики в настоящее время неприменим ввиду отсутствия разрешения на использование при регионарных методах обезболивания.

Комбинация местного анестетика и опиоида позволяет снизить дозу, повышает качество эпидурального блока в родах, так как позволяет эффективно воздействовать и на соматический, и на висцеральный компонент боли, уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов.

Существуют следующие представления о влиянии эпидурального обезболивания на течение родов:

· эпидуральная аналгезия не изменяет частоту оперативного родоразрешения, но повышает частоту инструментального пособия в родах;· изменение длительности периода раскрытия маточного зева при регионарной аналгезии зависит от метода и используемых препаратов, при эпидуральной аналгезии пролонгируется период изгнания;· при добавлении эпинефрина к раствору местного анестетика происходит угнетение активности матки, снижение интенсивности схваток. В то же время развитие эффективного эпидурального блока способствует уменьшению концентрации катехоламинов в плазме пациентки, повышению тонуса матки (парасимпатическое влияние), снижению частоты случаев применения окситоцина для стимуляции родов;

· в 5–17% случаев гипертонус матки сопровождается развитием брадикардии у плода (проявление острой гипоксии). В этой ситуации следует исключить артериальную гипотензию у роженицы вследствие симпатического блока и синдрома аортокавальной компрессии, применить сублингвальный спрэй нитроглицерина в дозе 100 мкг или внутривенную дозированную его инфузию с титрованием дозы от 50 до 500 мкг. Токолитическое действие длится до 10 мин.

Контролируемая роженицей эпидуральная аналгезия — модификация длительного эпидурального обезболивания родов способом продлённой инфузии.

Роженица нажатием пускового механизма при необходимости может сама ввести себе разовую дозу местного анестетика с опиоидами или без них, приводя в действие поршень шприца, присоединённого к эпидуральному катетеру.

Скорость базовой инфузии, объём болюсов и минимальные блокирующие интервалы между введением определяет анестезиолог.

В некоторых случаях целесообразно использование комбинированной спинальноэпидуральной анестезии и аналгезии в родах. Местный анестетик (иногда с добавлением опиоидов) вводят субарахноидально, достигая быстрого обезболивания, которое поддерживают дополнительным введением анестетика через катетер.

Преимущество метода перед эпидуральным введением анестетика заключается в мгновенном наступлении анестезии, возможности активного участия роженицы в процессе родов. Уменьшение моторного блока, снижение частоты инструментальных родоразрешений обусловлено введением более низких доз местных анестетиков.

Таким образом, рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как отдельного направления специальности улучшили качество и эффективность аналгезии в родах и сделали её доступной для всех рожениц. Регионарная аналгезия на сегодняшний день во многих стационарах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия.

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/patologicheskie-rody/382-obezbolivanie-rodov

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.