Дети от матерей с сахарным диабетом

Сахарный диабет при беременности: осложнения и последствия

Дети от матерей с сахарным диабетом

Сахарный диабет при беременности отнюдь не означает, что младенец обязательно появится на свет с такой же патологией.

Конечно, достаточная доля риска существует, и она выше, чем у людей, обладающих богатырским здоровьем.

Однако это не приговор: осложнений беременности при сахарном диабете можно избежать.

Для сведения риска к минимуму при планировании беременности необходимо получить подробные рекомендации у гинеколога.

Как влияет сахарный диабет на течение беременности

Беременность, не говоря уже о воспитании ребенка, — огромная работа и для матери, и для отца. Имея диагноз «сахарный диабет» во время беременности усилия приходится удваивать, а то и утраивать. Но, как правило, результат того стоит.

Для здоровых мужчины и женщины вероятность родить ребенка с сахарным диабетом составит 0,3-0,4 %. Речь в данном случае идет только об инсулинзависимом диабете. Еще 30-40 человек из этой тысячи в пожилом возрасте заболеют инсулиннезависимым диабетом.

Как влияет диабет на беременность, и каков риск передать заболевание ребенку? Для матери, больной инсулинзависимым диабетом, вероятность передать свой диабет ребенку составит 3 % (3 ребенка из 100), для отца — 10 %, если больны оба родителя — 30 %.

Но проблема в том, что мы не всегда знаем, чем болели наши бабушки и дедушки, прабабушки и прадедушки, а также далекие родственники. Мы также не можем сказать, не разовьется ли диабет у людей, на момент беременности и родов, бывших здоровыми (диабет II типа может начаться и в 90 лет).

Так что точно определить риск не представляется возможным. Многие диабетики родились в семьях здоровых родителей, многие диабетики-родители родили здоровых детей.

И даже если у диабетика рождается ребенок с диабетом, он получает неоспоримое преимущество: родители могут научить его справляться с болезнью на собственном примере.

Как влияет сахарный диабет на течение беременности, и каков шанс избежать осложнения? Согласно статистике, 90 % беременностей у женщин, больных диабетом, заканчиваются благоприятно. Если у женщины диабет протекал без осложнений, ее шансы повышаются до 97 %. Однако, если диабет до и во время беременности был плохо компенсирован, риск осложнений составит 20%.

Чем грозит сахарный диабет при беременности ребенку и матери

Чем опасен сахарный диабет при беременности для ребенка и будущей матери?

Во время беременности в организме вырабатывается большое количество гормонов, обладающих действием, противоположным действию инсулина, потому диабет часто может разрегулироваться и потребовать коррекции дозы инсулина.

Поскольку антидиабетические таблетки при беременности категорически противопоказаны, а женщине не удалось скомпенсировать диабет одной диетой, ей нужно временно перейти на инсулин.

Обычно в первом триместре беременности потребность в инсулине немного снижается, следовательно, возрастает риск гипогликемии, во втором — повышается почти в два раза, в третьем — снова снижается, так как заработала поджелудочная железа плода. Кроме того, беременные чувствительнее к любым инфекциям, декомпенсация диабета у них легче переходит в кетоацидоз.

Если женщина не может полноценно питаться из-за утренней тошноты, она должна снизить немного дозу инсулина, но ни в коем случае не отменять его совсем и обратиться к врачу. Для предупреждения гипогликемии можно пить сладкие соки или чай.

А чем грозит сахарный диабет при беременности, если заболевание возникло после оплодотворения?

Поскольку беременность — испытание для организма, то скрытый диабет может впервые проявиться именно в это время. При инсулиннезависимом сахарном диабете нужно придерживаться рациона № 9А, с добавлением 300 ккал и дополнительных 10-15 граммов белка.

Углеводы должны составлять не менее 45 % от суточной калорийности. Необходимо также проследить за достаточным содержанием в пище витаминов и минеральных веществ. Если на диете скомпенсировать диабет не удается — сахар крови после еды поднимается выше 8 ммоль/л, — на период беременности назначают терапию инсулином.

После родов содержание глюкозы в крови женщины может нормализоваться.

Советы будущим мамам с сахарным диабетом

Чем меньший срок прошел с момента заболевания диабетом, тем меньше вероятность развития осложнений диабета и беременности. Поэтому с планированием беременности не стоит тянуть.

Беременность противопоказана при:

  • постоянном выделении белка с мочой;
  • постоянном повышении артериального давления;
  • повышении уровня креатинина в крови;
  • пролиферативной ретинопатии;
  • сочетании сахарного диабета и стенокардии.

Прежде чем отменять контрацептивы, посоветуйтесь с врачом.

Будущим мамам с диагнозом «сахарный диабет» нужно прислушаться к следующим советам.

Примерно за полгода до планируемой беременности:

  • обратиться в центр планирования беременности при сахарном диабете;
  • пройти обследование на скрытые инфекции;
  • начать планирование трат с приобретения глюкометра, обучиться самоконтролю, если не сделали этого раньше;
  • нормализовать показатели до идеальных цифр (уровень гликозелированного гемоглобина должен быть не выше 6-7 %);
  • подлечить все сопутствующие хронические заболевания;
  • бросить курить и принимать алкоголь.

Чтобы свести к минимуму негативные последствия для ребенка, имея сахарный диабет при беременности, возможно, придется уйти с работы раньше декретного отпуска, много времени проводить в поликлиниках и больницах и внести коррективы в другие планы. Нужно подготовить к этому семью. Не позволять себе излишне напрягаться. Не стыдиться отдыхать. Выбрать гинеколога, который будет вести беременность.

Не настраиваться на то, что все должно быть безупречно. Так не бывает. Не казнить себя за ошибки, просто их не повторять.

Статья прочитана 16 142 раз(a).

В последнее время узлы в щитовидной железе диагностируются очень часто. Примерно у 40 % пациенток с гинекологическими проблемами воспалительного характера есть подобные …

Дисфункция щитовидной железы часто встречается в регионах, где традиционно в пище и воде недостаточное количество йода. В отсутствии этого важнейшего микроэлемента …

Диагноз «гипертиреоз» ставится в том случае, если щитовидная железа вырабатывает сверхвысокое количество тиреоидных гормонов. Чаще всего эта патология диагностируется …

В результате воздействия вредных факторов среды, сопутствующих патологий и множества других отрицательных влияний возникает воспалительный процесс в одном из главных …

Нарушения лимфообращения связаны с недостаточным оттоком лимфы. Выявив симптомы лимфатической недостаточности, лечащий врач дает направление к флебологу, который …

Диагностика эндокринных заболеваний на основе клинических проявлений и анамнеза затруднительна по многим причинам. Наиболее достоверна лабораторная диагностика …

Недостаток гормона гипофиза является серьезной эндокринной патологией, способной нарушить процесс естественного физического развития человека. Первые симптомы могут …

Диабетическая кома при сахарном диабете является серьезным осложнением, способным привести к гибели клеток головного мозга. Развитие диабетической комы может быть …

Поражение определенных участков поджелудочной железы приводит к серьезному эндокринному нарушению, которое может быть угрозой для жизни пациента. В молодом возрасте …

Диагностируемый гиперпаратиреоз практически всегда связан с нарушением работы паращитовидных желез на фоне трофических изменений структуры их тканей. Встречаются …

Заболевание несахарный диабет диагностируется у пациентов с различными нарушениями эндокринных функций. Существуют различные формы несахарного диабета, каждая из …

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга отличаются схожими признаками патологических изменений в организме человека. Все они основаны на нарушении выработки гормонов корой …

Альдостеронизм является патологий эндокринной системы, которая развивается при опухолевых процессах в области коры надпочечников. Первичный альдостеронизм встречается …

Адерногенитальный синдром у новорожденных встречается не часто, но требуется тщательный скрининг, чтобы своевременно выявить это эндокринное нарушение.Диагностика …

Во многом пищевое поведение человека обусловлено воспитанием и культурой приема пищи. Если в семье принято питаться по определенному расписанию, накладывать в тарелки …

К основным нарушениям функции поджелудочной железы относятся гипофункция и гиперфункция. В первом случае существует возможность нормализовать уровень сахара при …

Гормоны поджелудочной железы секретируются непосредственно в кровь и играют важнейшую функцию по накоплению в организме полезных веществ и препятствии их распаду, …

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, как следует из названия, является заболеванием, присущим исключительно людям, которые страдают от диабета. На начальной …

Источник: http://med-pomosh.com/?p=4382

Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом

Дети от матерей с сахарным диабетом

Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом, представляет собой комплекс органических поражений и/или пороков развития в сочетании с метаболическими и эндокринными нарушениями, развивающийся у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом.

Частота развития синдрома у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, достигает 75%. Наиболее часто встречаются пороки развития нервной и эндокринной систем, реже – пороки развития сердечно-сосудистой и костной системы. Около четверти детей имеют при рождении диабетическую кардиомиопатию. Редко встречаются пороки развития, несовместимые с жизнью.

Клинически выделяется две формы синдрома.

  • Диабетическая эмбриофетопатия представляет собой сочетание клинических и лабораторных признаков синдрома и пороков развития органов и систем.
  • Диабетическая фетопатия не сопровождается пороками развития органов и систем.

Беременность усугубляет течение сахарного диабета, предрасполагая к развитию эмбриофетопатии. Как правило, у 30-50% женщин с этим диагнозом беременность сопровождается гестозом, чаще возникает кетоацидоз.

Этиология синдрома обусловлена течением сахарного диабета у матери. Наличие у матери сахарного диабета в 5 раз повышает риск развития у ребенка органических и функциональных нарушений. Сахарный диабет матери, сопровождающийся диабетической нефропатией, диабетической нейропатией и поражением других органов, повышает вероятность пороков развития у плода.

Глюкоза, в отличие от инсулина, легко проникает через фетоплацентарный барьер. Повышение уровня глюкозы крови у матери, таким образом, провоцирует аналогичное состояние у плода. Гипергликемия приводит к гиперплазии β-клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе плода и к последующей гиперинсулинемии.

Оба этих состояния провоцируют усиление липогенеза, глюконеогенеза, стимулируют поглощение глюкозы тканями. Развивающийся ацидоз способен стать причиной внутриутробной гибели плода.

Повышенное потребление глюкозы клетками провоцирует гипертрофию всех органов кроме головного мозга, увеличение размеров тела плода, его массы.

В патогенезе развития синдрома имеет значение гипертрофия миокарда. Она развивается в ответ на стимуляцию инсулиновых рецепторов миокарда и усиление синтеза белка в кардиомиоцитах.

Гиперинсулинемия тормозит процесс выработки сурфактанта, провоцируя в дальнейшем развитие у новорожденных синдрома дыхательных расстройств.

В тяжелых случаях возникают пороки развития головного мозга, сосудов, сердца, почек и других органов, несовместимые с жизнью.

Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом, протекает по гипертрофическому или гипопластическому типу.

Для гипертрофической формы характерны следующие признаки:

  • Макросомия, проявляющаяся в высокой массе тела у доношенных и недоношенных детей. Как правило, говорят о родах крупным или гигантским плодом.
  • Типичный вид плода: лунообразное лицо, тонкие конечности, короткая шея, большое туловище, румяные круглые щеки. Выражен периферический цианоз, цианоз губ и носогубного треугольника, гиперемия кожи тела, гипертрихоз.
  • Пороки развития органов и систем: аплазия и гипоплазия костей, анэнцефалия, микроцефалия, аплазия или удвоение почек, транспозиция органов, ВПС, синдром каудальной регрессии и т.п.

Отмечается гиперплазия плаценты.

Для гипопластической формы синдрома характерны низкий вес младенца при рождении, наличие признаков задержки внутриутробного развития, недоразвитие плаценты.

Для всех детей характерно развитие гипогликемического состояния в первые часы после рождения. У четверти детей наблюдается СДР, тромбогеморрагический синдром. Часто развивается транзиторное тахипноэ новорожденного.

Важно! Гипогликемия новорожденного является угрожающим состоянием в связи с риском развития комы и смерти.

Типичную клинику дополняют проявления сопутствующих органических патологий.

Как правило, обследование ребенка имеет место в первые минуты/часы после рождения.

Диагностика синдрома новорожденного от матери, страдающей диабетом, складывается на основании данных акушерского анамнеза, физикального обследования и дополнительных методов исследования.

Выясняется тип сахарного диабета у матери, наличие осложнений со стороны внутренних органов, течение заболевания во время беременности, наличие гестоза, эпизодов кетоацидоза, гипер- и гипогликемии.

Проводится антропометрия плода, осмотр кожных покровов, исследование дыхательной функции, осмотр на наличие пороков развития, в т.ч. каудальной регрессии. Обращается внимание на массу тела новорожденного, его общий вид, соответствие массы тела сроку гестации, активность (кричит, плачет или наоборот, заторможен, вял).

Назначаются общий и биохимический анализ крови. В общем анализе крови обнаруживается полицитемия. В биохимическом анализе крови – гипокальциемия, гипербилирубинемия, гипомагниемия. Наблюдается сдвиг pH крови в сторону метаболического ацидоза.

Важно! Обязательно определение уровня глюкозы через полчаса после рождения и в дальнейшем через каждые 3-4 часа (по истечении 3 суток – через каждые 6 часов и далее по показаниям).

Назначаются допплерография, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – рентгенография легких, эхокардиография, рентген позвоночника, КТ.

Дифференциальная диагностика проводится с транзиторной гипогликемией при ЗВУР, гемолитической болезни новорожденных, ядерной желтухе, сепсисе, с гликогенозами.

При родах крупным или гигантским плодом высок риск родовой травмы. Наблюдаются переломы конечностей, гематомы, мозговые кровоизлияния.

У части новорожденных наблюдается респираторный дистресс-синдром, обусловленный недостаточностью сурфактанта.

Опасным осложнением диабетической эмбриофетопатии является гипогликемия новорожденного. Она проявляется вялостью, потливостью ребенка, судорогами, апноэ, комой. Гипогликемическая кома новорожденного может привести к смерти.

Возможна обструкция выводного отдела левого желудочка.

Пороки развития нервной системы сопровождаются параличами и парезами. При тяжелой степени каудальной регрессии возможно развитие сиреномелии.

У таких детей, как правило, обнаруживаются пороки развития аноректальной области вплоть до отсутствия заднепроходного отверстия, аплазия или гипоплазия почки, пороки развития мочевого пузыря и мочеточника, отсутствие или гипоплазия половых органов и т.п.

Расщепление позвоночника, анэнцефалия. Подробнее.

При отсутствии грубых пороков развития прогноз диабетическо й эмбриофетопатии определяется выраженностью органических и функциональных нарушений. Смертность среди детей с синдромом новорожденного от матери, страдающей диабетом, в 5 раз выше, чем среди детей от здоровых матерей.

При адекватной терапии метаболических и эндокринных нарушений прогноз благоприятный. При отсутствии пороков развития явления диабетической фетопатии проходят самостоятельно к 2-3-месячному возрасту.

В дальнейшем за ребенком осуществляется наблюдение, раз в полгода делается контроль уровня глюкозы крови.

У части детей наблюдаются невыраженные мозговые и сосудистые дисфункции. Отмечается склонность к набору массы тела.

Дети находятся в группе риска по развитию сахарного диабета (средний показатель развития среди перенесших диабетическую фетопатию равен 2%).

Мононуклеоз у детей

Источник: https://36i6.info/sindrom-novorozhdennogo-ot-materi-stradayushhej-diabetom/

Новорожденные от матерей с диабетом

Дети от матерей с сахарным диабетом

Полноценная коррекция сахарного диабета спо­собствует благополучному течению беременности. У новорожденных от матерей с диабетом и у кого это заболевание развивается позднее, наблюдаются характерные внешние особенности и макросомия.

Они относительно чаще болеют в период новорожденности.

Сахарный диабет явля­ется фактором риска ряда осложнений беременно­сти (многоводие, гестоз, пиелонефрит, стойкая ар­териальная гипертония), преждевременных родов, антенатальной гибели плода в любой срок, но осо­бенно после 32 нед.

Самопроизвольный аборт, ан­тенатальная гибель плода обусловлены недостаточ­ной коррекцией обменных нарушений, в частности кетоацидоза, и пороками развития.

В большинстве случаев новорожденные имеют массу при рож­дении больше соответствующей гестационному воз­расту, но при наличии у матери сосудистых измене­ний может иметь место задержка внутриутробного развития, особенно после 37 нед. беременности.

Смертность новорожденных от матерей с диабетом впятеро выше, чем новорожденных того же гестационного возраста и массы при рождении от матерей без диабета.

Патоморфология

По-видимому, основным патогенетическим фактором является высокий уровень глюкозы в сыворотке крови матери, вле­кущий за собой гипергликемию у плода, реакцию его поджелудочной железы.

Гипергликемия и гиперинсулинемия вызывают усиленный захват глю­козы гепатоцитами и синтез глюкагона, ускорение липогенеза и синтеза протеина.

Гистологически это проявляется гипертрофией и гиперплазией остров­ков поджелудочной железы, непропорциональным увеличением количества их р-клеток, увеличением массы плаценты и всех органов плода, кроме голов­ного мозга, гипертрофией миокарда, увеличением количества цитоплазмы в гепатоцитах и экстрамедуллярным кроветворением. Гиперинсулинемия и гипергликемия приводит к ацидозу, который по­вышает риск антенатальной гибели плода. Внезап­ное прекращение избыточного поступления глю­козы на фоне гиперинсулинемии после отделения плаценты вызывает гипогликемию и ослабление липолиза в первые часы.

Наличие гиперинсулинемии у новорожденных доказано. В последнем случае также отмечается значительно более высокий уровень инсулина в крови натощак, чем у новорожденных от здоровых матерей при том же уровне глюкозы.

На введение глюкозы дети от матерей с диабетом ре­агируют аномально быстрым повышением уров­ня инсулина в плазме и ассимилирую глюкозу быстрее, чем в норме.

После введения аргинина у них отмечаются усиленный выброс инсулина и более быстрое исчезновение глюкозы, чем у новорожденных от здоровых матерей. Образование глюкозы и ее утилизация у них, наоборот, сниже­ны.

Низкий уровень свободных жирных кислот у новорожденных от матерей с инсулинзависимым сахарным диабетом тоже, вероятно, отражает гиперинсулинемию. Адекватная коррекция сахарного диабета снижает частоту макросомии и гипогли­кемии.

Гиперинсулинемия — вероятно, основная при­чина гипогликемии, но отчасти она связана со сни­жением образования адреналина и глюкагона. Уро­вень кортизола и соматотропного гормона (СТГ) остается нормальным.

Частота пороков развития возрастает при недостаточной коррекции сахарно­го диабета перед зачатием, после него и в период органогенеза. Причина этого — по-видимому, те­ратогенное действие гипергликемии.

Новорожденные от матерей с диабетом, включительно с диабетом беременных, удивительно похожи друг на друга. Они крупные и полные, так как жи­ровой слой у них развит избыточно, а внутренние органы увеличены.

Лица у них пухлые, румяные, как у детей, получающих кортикосте­роиды.

Однако новорожденный от матери с диабетом может иметь нормальную или низкую массу при рождении, особенно если он рожден до срока или у матери есть сосудистые изменения.

У новорожденных от матерей с диа­бетом гипогликемия наблюдается в 25-50% слу­чаев, от матерей с диабетом беремен­ных — в 15-25%, но клинически она проявляется редко.

Вероятность гипогликемии возрастает и она бывает более глубокой при высокой глюко­зе крови из сосудов пуповины и у матери нато­щак.

Наиболее глубокое падение уровня глюкозы наступает между 1-м и 3-м часом жизни. К 4-6 ч он восстанавливается.

В первые 3 дня жизни отмечаются беспокой­ство, тремор, высокая возбудимость, но в некото­рых случаях бывает мышечная гипотония, сонли­вость, плохое сосание и другие симптомы, харак­терные для гипогликемии.

В первые часы они связаны с гипогликемией, позднее — с гипокальциемией, а иногда и обеими причинами. Сходными симптомами проявляются гипоксическое поражение ЦНС и гипербилирубинемия.

Гипокальциемия может сопровождаться гипомагниемией.

В первые 2 сут нередко отмечается тахипноэ, которое может быть обусловлено гипогликемией, гипотермией, полицитемией, сердечной недоста­точностью, задержкой резорбции фетальной жид­костью, отеком мозга вследствие гипоксии или ро­довой травмы.

У новорожденных от матерей с диабетом чаще, чем у новорожденных того же гестационного возраста от не страдающих им матерей, возникает болезнь гиалиновых мембран, так как инсулин подавляет стимулирующее дей­ствие кортизола на созревание сурфактанта.

Кардиомегалия у новорожденных от матерей с диабетом бывает в 30% случаев, но сердечная недостаточность возникает реже — в 5-10%.

Возможна асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, неотличимая по клинической картине от идиопатического гипер­трофического субаортального стеноза (гипертро­фическая кардиомиопатия).

Инотропные препара­ты в подобных случаях противопоказаны, так как усиливают обструкцию. Частое последствие макросомии — родовая травма.

ЦНС и центры окостенения несколько отстают в созревании. Зрелость ЦНС соответствует разме­рам головного мозга, который не увеличен, и гестационному возрасту, а не массе тела. У новорожденных от матерей с диабетом повышена частота гипербилирубинемии, полицитемии, тромбоза почечной вены. (Последний проявляется объемным образованием в боковых отделах живота, гематурией и тромбоцитопенией.)

У новорожденных от матерей с диа­бетом частота пороков развития втрое выше. Наиболее распространенные из них — по­роки сердца (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, транспозиция арте­риальных сосудов, общий артериальный ствол, отхождение аорты от правого желудочка, коарктация аорты) и агенезия поясничных позвон­ков и крестца.

Кроме того, встречаются дефекты нервной трубки, гидронефроз, агенезия или дис­плазия почек, атрезия двенадцатиперстной кишки и заднего прохода, обратное расположение вну­тренних органов, удвоение мочеточника. Иногда наблюдается вздутие живота из-за преходящей задержки развития дистальных отделов толстой кишки, приводящей к синдрому микроколона.

Прогноз

Вероятность сахарного диабета у младенцев от матерей с этим заболеванием несколько выше, чем у остальных. Физическое разви­тие этих детей обычно протекает нормально, но ма кросомия предрасполагает к ожирению в детстве и позднее.

Данные о том, действительно ли сахарный диабет у матери несколько повышает риск олигофрении независимо от гипогликемии, противоречивы. Заведомо повышает его клиниче­ски выраженная гипогликемия в период новорож­денности и кетонурия у матери.

Лечение новорожденных

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Ведение новорожденных от матерей с диабетом начинается задолго до рож­дения.

Оно включает коррекцию ранее существо­вавшего или возникшего при беременности сахарного диабета у матери, оценку зрелости пло­да, его биофизического профиля, допплеровское исследование скорости кровотока, направление больной сахарным диабетом беременной на родоразрешение в стационар, где имеются условия для оказания высококвалифицированной помощи ей и новорожденному.

Риск пороков развития снижа­ется при адекватной коррекции сахарного диабета до зачатия и с первых дней беременности, а риск гипогликемии новорожденного — при поддер­жании нормогликемии во время родов. При под­держании глюкозы крови у беременных строго < 95 мг% масса при рождении и другие антропометрические показатели у новорожденных не отклоняются от нормы.

При сахарном диабете беременных успеш­но применяют глибурид, не проникающий через плаценту. Частота макросомии, гипогликемии у новорожденных при его применении не выше, чем при лечении инсулином. Независимо от нали­чия макросомии всем новорожденным необходимо тщательное на­блюдение.

В отсутствие клинических проявлений уровень глюкозы определяют в первый час и далее ежечасно на протяжении 6-8 ч. При удо­влетворительном состоянии и нормальном уровне глюкозы начинают вскармливание (при необходи­мости, через зонд) грудным молоком или смесью каждые 3 ч.

Если есть сомнения в том, что ребе­нок будет усваивать энтеральное питание, от него воздерживаются и внутривенно вводят раствор глюкозы 4-8 мг/кг/мин. При нали­чии гипогликемии проводится, даже в отсутствие клинических проявлений, ее коррекция путем ча­стого кормления или внутривенного введения глюкозы. Быстрое введение концентрированных растворов глюкозы неправильно, так как оно вызывает гиперинсулинемию и последующую ги­погликемию. Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Источник: http://surgeryzone.net/pediatria/novorozhdennye-ot-materej-s-diabetom.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.