Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита

Классификация инфекционного эндокардита

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита

Таблица 1

ЭтиологияКлинико-морфологическийвариантКлинический вариант теченияОсобые формы инфекционного эндокардита
Зеленящий стрептококк1. Первичный1. ОстроеЭндокардит протезированных клапанов
Стафилококк золотистый2. Вторичный, на измененных клапанах2. ПодостроеЭндокардит при гемодиализе
Стафилококк белый3. 3атяжноеЭндокардит наркоманов
Энтерококка) с относительно благоприятным прогнозомЭндокардит при кардиомиопатиях
Грамотрицательные микробыб) с неблагоприятным прогнозомИнфекционный эндокардит при пролапсе митрального клапана.
Патогенные грибыИммунологический вариант течения (миокардит, гломерулонефрит, артрит, васкулит)
Другие возбудители
«Абактериальные»формы»

1.Осн: Инфекционный эндокардит, первичный, вызванный s. Viridans, подострое течение

ОСЛ: Аортальнаянедостаточность. Недостаточностькровообращения IIастадии с приступами сердечной астмы.Геморрагический васкулит, кожно -суставная форма.

2.ОСН:Инфекционныйэндокардит, первичный, неутонченнойэтиологии, с поражением аортального имитрального клапана, подострое течение

ОСЛ: Септическая пневмония с локализацией в нижней долеправого легкого. Дыхательная недостаточность2 степени. Острый гломерулонефрит,смешанная (протеинурическая-гематурическая)форма. ОПН, олигоурический период. Гипохромная анемия средней степенитяжести

3. ОСН: Инфекционныйэндокардит, первичный, вызванный S.aureus,острое течение, с поражением аортальногоклапана.

ОСЛ:Бактериально-токсический шок. ОстрыйДВС-синдром. Тромбоэмболия правойплечевой артерии.

4. ОСН: Инфекционныйэндокардит, вторичный, неуточненнойэтиологии, затяжное течение.

ОСЛ:Инфекционно-аллергический полиартритс поражением коленных и голеностопныхсуставов. Кожный васкулит. Нормохромнаяанемия, средней степени тяжести.

СОП: Ревматизмнеактивная фаза. Сочетанный аортальныйпорок сердца с преобладанием стеноза.НК IIа.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита

Дифференциальныйдиагноз инфекционного эндокардитасложен.

Однако при всеммногообразии клинических симптомов,можно выделить З группы заболеваний,которые первоначально чаще всегодиагностируются у больных первичнымподострым инфекционным эндокардитом.

Первую большуюгруппу составляют острые инфекционныезаболевания: грипп, пневмонии, туберкулез,сепсис. Эти диагнозы ставят с одинаковойчастотой у лиц молодого, среднего ипожилого возраста.

Ко второй группезаболеваний, которые ошибочно диагностируюту больных ИЭ, относятся ревматизм,системная красная волчанка, режеузелковый периартериит.

Третья группаошибочных диагнозов включает предположениео лимфопролиферативных заболеваниях,но чаще о злокачественных опухоляхразличной локализации, особенно у лицпожилого и старческого возраста.

Основанием для ошибочной диагностикиявляются повышение температуры тела,нарастающая общая слабость, снижениемассы тела, анемия, повышение СОЭ Сходная,с первичным подострым инфекционнымэндокардитом, клинико-лабораторнаякартина может наблюдаться у лиц пожилогои старческого возраста при наличии уних таких заболеваний, как простатит,пиелонефрит, холецистит.

Далее приведенынекоторые наиболее часто дифференцируемыес инфекционным эндокардитом заболевания:

1.

Приостройревматической лихорадке(ОРЛ) в отличие от первичного ИЭпрослеживается хронологическая связьс А-стрептококковой инфекцией глотки, полиартрит имеет симметричный имигрирующий характер, отмечаетсяпреимущественное поражение митральногоклапана сердца с более медленнымформированием порока. Характерно быстроеобратное развитие клинических илабораторных симптомов на фонепротивовоспалительной терапии.

Болеесложен процесс дифференциальнойдиагностики повторной атаки ОРЛ ивторичного ИЭ на фоне приобретенногопорока сердца. Наличие в ближайшеманамнезе медицинских манипуляций,сопровождающихся бактериемией, а также:

  • ознобов даже при субфебрильной температуре тела,
  • быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения,
  • появление петехий на коже и слизистых,
  • увеличение селезенки
  • высокие лабораторные параметры воспалительной активности
  • отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии

-заставляет заподозрить наличие вторичногоИЭ еще до получения данных ЭхоКГ иисследования на гемокультуру.

2.Для установления диагноза системнойкрасной волчанкибольшое значение имеют молодой возраст,женский пол, усиленное выпадение волос,эритема на щеках и над скуловыми дугами,фотосенсибилизация, язвы в полости ртаили носа.

Наиболее частым симптомомпоражения сердца при этом заболеванииявляется перикардит; клапанная патология- эндокардит Либмана-Сакса – развиваетсязначительно позднее и относится ккатегории признаков высокой активностиболезни.

Следует отметить, чтоантинуклеарный фактор и антитела кнативной ДНК могут выявляться и при ИЭ,однако повторное обнаружение данныхпоказателей в высоких титрах болеехарактерно для системной краснойволчанки.

3.Достаточно сложен дифференциальныйдиагноз ИЭ со злокачественныминовообразованиями,особенно у лиц пожилого возраста. Высокаялихорадка часто отмечается пригипернефроме, опухолях толстогокишечника, поджелудочной железы и др.У таких больных при наличии опухолинаблюдается анемия, ускорение СОЭ.

В тоже время у пожилых людей следствиехронической ишемической болезни сердцаили атеросклероза аорты, нередковстречается шумы регургитации. В подобныхситуациях, прежде чем остановиться надиагнозе ИЭ, необходимо настойчивоискать опухоль, применяя все современныедиагностические методы.

Следует иметьв виду, что у больных пожилого и старческоговозраста возможно сочетание ИЭ и опухоли

4.Значительные трудности представляетдифференциальная диагностика ИЭ ихроническогопиелонефритав стадии обострения, особенно у пожилыхбольных.

Так, развитие пиелонефрита схарактерной клинической картиной(лихорадка с ознобом, анемия, ускорениеСОЭ, иногда – бактериемия) может наводитьна мысль о наличии ИЭ с вовлечением впроцесс почек.

С другой стороны, убольных, длительно страдающихпиелонефритом, возможно развитие ИЭ,вызванного микрофлорой, наиболее частовстречающейся при инфекциях мочевыводящихпутей (кишечная палочка, протей,энтерококки и др.)

Источник: https://StudFiles.net/preview/4106375/page:5/

Инфекционный эндокардит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита

— внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде, преимущественно клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови.

Этиология

1) Стрептококки (чаще Strept. viridans и Strept. bovis; реже Strept. pneumoniae и Strept. pyogenes) — 3 0 5 %2) Энтерококки (Enterococcus faecalis, facium, durans) — 5-18 %3) Стафилоккоки (Staph, aureus) — 20-35 %.

4) Значительно реже встречаются медленно растущие, трудно культивируемые грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikinella corrodens, Kingella spp. (НАСЕК — по первым буквам латинских названий микроорганизмов).

ИЭ протезированных клапанов чаще вызывают Staph, aureus, Strept. Viridians, Enterococcus spp., м/о группы НАСЕК, грибы.

У наркоманов чаще поражается трикуспидальный клапан, а ведущими возбудителями являются Staph, aureus (включая метициллинрезистентные штаммы), Pseudomonas aeuginosa, энтерококки.

Патогенез

Факторы, способствующие развитию ИЭ: бактериемия, плохое состояние зубов,травмы и инфекции кожи, ожоги, очаговые инфекции; наркомания. Ятрогеннаябактериемия развивается при инвазивных медицинских вмешательствах.

По течению различают острый ИЭ (с быстро прогрессирующей клинической симптоматикой; чаще поражаются интактные клапаны, главным образом трехстворчатый и легочного ствола, реже — аорты) и подострый ИЭ (около 90 % случаев) — с постепенным развитием, до нескольких недель и даже месяцев, с преимущественным поражением клапана аорты, реже — митрального; при инъекционной наркомании вовлекается трехстворчатый клапан.При раннем назначении антибактериальной терапии различия в течение острого и подострого ИЭ зачастую размыты, поэтому в диагнозе ИЭ их можно не дифференцировать.Классификация инфекционного эндокардита1. Первичный и вторичный2. ИЭ протеза клапана3. Особые формы ИЭ — у наркоманов, нозокомиальный (связан с инвазивными процедурами в стационаре), у стариков.Классификация инфекционного эндокардита по активности1. Активный ИЭ (лихорадка в сочетании с положительной гемокультурой)2. Перенесенный (излеченный) ИЭКлассификация инфекционного эндокардита по локализации1. ИЭ с поражением митрального клапана2. ИЭ с поражением аортального клапана3. ИЭ с поражением трикусп. клапана4. ИЭ с поражением клапана ЛА

5. Пристеночный ИЭ

Клиника

Инфекционный эндокардит следует подозревать при появлении нового шума в сердце, эмболии неясного происхождения, сепсиса неясного происхождения и лихорадки (самый частый симптом ИЭ).1.

Синдром воспалительных изменений и септицемии — гектическая лихорадка с ознобами и потливостью, геморрагические высыпания, спленомегалия (быстро регрессирует на фоне эффективного лечения), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ, положительная формоловая проба, анемия.2.

Синдром клапанных поражений — формирование порока сердца, чаще аортальной недостаточности; Шум клапанной регургитации один из прямых клинических симптомов эндокардита, его особенности — быстрая динамика, непостоянство.3. Нефрит — классический синдром ИЭ. Проявляется патологическим мочевым осадком — протеинурия, цилиндрурия и гематурия.4.

Тромбоэмболический синдром (инфаркты почки, селезенки, кишечника, головного мозга, тромбоэмболии в сосуды верхних и нижних конечностей и т.д.).Достаточно часто определяет прогноз заболевания.

5. Интоксикационный синдром.

Атипичное течение ИЭ часто отмечается у пожилых людей и пациентов с подавленным иммунитетом, у которых лихорадка встречается реже, чем у пациентов более молодого возраста.

Диагностика

1. Эхокардиография. Выделяют три основных эхокардиографических критерия диагностики ИЭ: вегетации, абсцесс и отрыв протезированного клапана. Чувствительность трансторакальной ЭхоКГ в диагностике ИЭ составляет 40-63 %, а чреспищеводной — 90-100 %.
2.

Положительная гемокультура (кровь необходимо забирать на высоте лихорадки, из бедренной артерии, минимум трехкратно). В каждую пробирку набирают не менее 10 мл крови, так как вероятность выявления возбудителя прямо пропорциональна объему крови для посева.

Признаки поражения эндокарда: Наличие характерных ЭхоКГпризнаков — вегетации, абсцесс или частичный отрыв исскуственного клапана и появление новыхпризнаков регургитации крови через клапаны.Малые критерии:1.

Заболевания сердца, предрасполагающие к развитию ИЭ или внутривенное введение наркотиков.2. Лихорадка выше 38 градусов.3.

Сосудистые проявления — артериальные эмболии, септический инфаркт легкого, микотическая аневризма, внутричерепное кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву, пятна Джейнвейна.4. Иммунные нарушения — гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.5.

Микробиологическое подтверждение — положительный результат посева крови с выделением флоры, не соответствующей основным критериям, или серологическое подтверждение активной инфекции в отсутствие микроорганизма, обычно вызывающего ИЭ.

Диагноз инфекционного эндокардита определенный при наличии: 2 больших критериев, или 1 большого и 3 малых критериев, или 5 малых критериев.

Лечение

Успех в лечении ИЭ зависит от эрадикации возбудителя под действием антимикробных препаратов. Хирургическое вмешательство позволяет удалить инфицированные ткани и дренировать абсцесс.

Одним из основных препятствий к эффективному лечению является толерантность бактерий к действию антибиотиков. Толерантные микробы избегают киллинга (смерти), что может привести к возобновлению роста микробов после прекращения антимикробной терапии.

 Микробы зачастую находятся в вегетациях и биопленках (при ИЭ протезированного клапана), и для полной стерилизации инфицированных клапанов необходима длительная антибактериальная терапия (4-6 недель). В лечении ИЭ предпочтительно в/в капельное введение атибиотиков.

Если через 3 дня нет эффекта от терапии (сохранение лихорадки, отсутствие положительной  клинической и лабораторной динамики) — рекомендуется смена антибактериальной терапии.

Показания к оперативному вмешательству. Хирургическое лечение проводится примерно у половины больных с ИЭ.1. Сердечная недостаточность — это наиболее частое осложнение ИЭ и основное показание к оперативному лечению.

Наиболее характерной причиной СНявляется деструкция створок, вызывающая острую регургитацию, которая может быть следствием разрыва хорды митральноо клапана, отрыва створки, ее перфорации и нарушения закрытия створок вегетациями.2. Неконтролируемая инфекция — второе главное показание.

Перивальвулярное распространение инфекции — это самая частая причина неконтролируемой инфекции,которая ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и необходимостью в оперативном лечении.

Оперативное вмешательство показано, если лихорадка и положительные посевы крови сохраняются в течение более 7-10 дней несмотря на адекватную антибактериальную терапию и отсутствие экстракардиальных абсцессов.3. Грибковый эндокардит.

В настоящее время предложено обязательное профилактическое применение антибиотиков короткими курсами у лиц с повышенным риском развития инфекционного эндокардита.

Источник: https://alexmed.info/2016/05/15/691/

Инфекционный эндокардит — диагностика и лечение

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита

Заболевание, развивающееся вследствие инфекции эндокарда клапанов (чаще всего), желудочков и предсердий, или эндотелия крупных кровеносных сосудов грудной клетки (например, суженного перешейка аорты), сосудистых анастомозов или инородных тел в сердце (например, электродов кардиостимулятора). Чаще ИЭ поражающий аортальный и митральный клапаны, реже трехстворчатый, а в ≈ 10%> 1 клапана. Инфекционном эндокардите предшествует бактериемия — от 90% случаев), грибы ( 50% пациентов).

5. ЭКГ: неспецифические изменения.

6. РГ грудной клетки: показывает степень тяжести сердечной недостаточности или легочные осложнения.

Диагностические критерии

1. Определенный диагноз ИЭ: сепсис или генерализованная инфекция + объективные симптомы поражения эндокарда.

2.

Вероятный диагноз ИЭ: новый шум, невыясненным эпизод эмболии (центральной или периферической), сепсис неизвестного происхождения, эритроцитурия, гломерулонефрит или лихорадка при наличии «искусственного материала» в сердце, других факторов риска (→ Предотвращение), сердечная недостаточность, возникшая впервые, новые нарушения ритма и проводимости, типичные бактерии в посевах крови, эпизоды эмболии, абсцессы без другой причины, недавно перенесенные диагностические или терапевтические процедуры.

3. Активный ИЭ:

1) положительные результаты посевов крови или материала, взятого во время операции;

2) признаки эндокардита, обнаружены во время операции;

3) антибиотикотерапия, начатая по поводу IE, еще продолжается.

Дифференциальный диагноз

Другие причины лихорадки, системные болезни соединительной ткани, онкозаболевания, острый эпизод ревматической лихорадки у пациентов с ранее диагностированной пороком сердца.

Причины ложноположительных результатов эхокардиографического исследования: неинфицированные внутрисердечные тромбы и опухоли в форме отростков; неинфицированные вегетации на клапанах (напр., при эндокардите Либмана-Сакса при СКВ, реже при болезни Бехчета, карциноид, острой ревматической лихорадке).

Лечение инфекционного эндокардита

Диагноз ИЭ является показанием к госпитализации, обычно на 4-6 нед. ИЭ на искусственном клапане лечат ≥ 6 нед.

Фармакологическое лечение

1. Антибиотикотерапия в / в: при тяжелом состоянии (напр., сепсисе) эмпирическое лечение , в других случаях на основании антибиотикограммы, напр., Стрептококковый ИЭ, стафилококковый ИЭ , эндокардит, вызванный другими микроорганизмами.

2.

Противогрибковая профилактика (не описано в стандартах ESC): напр., Флуконазол 50-100 мг / сут, в неосложненных случаях крайней мере в течение первых 2 нед. антибиотикотерапии.

3. В случае отрицательных результатов посевов (дозы ванкомицина, гентамицина и рифампицина):

1) ИЭ собственного клапана → течение 4-6 нед. ампициллин с сульбактамом (12 г / сут в 4 разделенных дозах) + гентамицин; или ванкомицин + гентамицин + ципрофлоксацин (1 г / сут п / о или 800 мг / сут в / в в 2 разделенных дозах);

2) ИЭ искусственного клапана (в 1-м году) — в течение 4-6 нед. ванкомицин + гентамицин + рифампицин.

4. Инфицирование Candida Albicans: амфотерицин В 1 мг / кг / сут в течение ≥ 6 нед. (обычно, необходимо хирургическое лечение).

5. Антитромботическое лечение: сам по себе ИЭ не является показанием для начала антитромботической терапии; однако такую ​​терапию, начатую с других показов, следует продолжать.

Если может потребоваться срочная операция или в случае значительных колебаний МНИ, измените применяемый препарат на НФГ.

В случае геморрагического инсульта → отмените все антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты; у пациентов с имплантированным искусственным клапаном верните антикоагулянтное лечение (с применением НФГ), как только это станет безопасным.

Самое трудное решение при лечении ИЭ — выбор момента операции. Даже при эффективной антибиотикотерапии гемодинамический состояние может определять необходимость немедленной операции.

Показания к немедленной операции (в течение 1 суток): отек легких или кардиогенный шок вследствие значительной регургитации или значительного затруднения кровотока через митральный или аортальный клапаны, образования соединений между камерами сердца или с полостью перикарда.

Показания к срочной операции (в течение нескольких дней) при активном ИЭ: умеренная или тяжелая сердечная недостаточность, вызванная дисфункцией клапана или клапанного протеза; инфекция сохраняется после 7-10 дней этиотропной антибиотикотерапии; поражения навколоклапанних структур (абсцесс, фистулы или разрыв створок клапана, нарушение проводимости, миокардит); заражения микроорганизмом, слабо реагирует на консервативное лечение (грибки, Brucella, Coxiella) или может быстро привести к повреждению структур сердца (например, Staphylococcus lugdunensis); рецидивирующая эмболия, вегетации> 10 мм, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию (особенно, в течение первых 2 нед. лечения); наличие подвижных вегетаций размером> 10 мм и других симптомов, ухудшающих прогноз сердечной недостаточности, абсцессов, неэффективности лечения (у пациентов с вегетациями> 15 мм без вышеупомянутых симптомов существует меньше свидетельств о необходимости срочной операции).

Пациентов со значительной недостаточностью клапана без признаков сердечной недостаточности следует оперировать в плановом порядке.

Допускается хирургическое лечение после эмболии к сосудистому бассейну ЦНС, если исключено внутричерепное кровотечение, пациент не находится в коме, инсульт не вызывал очень значительного повреждения и нет сопутствующих болезней, составляли бы противопоказания к операционному лечению (у всех пациентов с неврологическими осложнениями выполните КТ или МРТ головы), a у пациента имеется тяжелая сердечная недостаточность, неконтролируемый сепсис или инфекция, резистентная к антибиотикотерапии, или высокий риск последующего эпизода эмболии. Операция при экстракорпоральном кровообращении в течение первых 30 дней после инсульта связана с высоким дополнительным риском осложнений. Транзиторные ишемические атаки и бессимптомная эмболия в ЦНС — также являются показаниями к операции. Риск эмболии является крупнейшим перед началом и в первые дни антибиотикотерапии; через 2 недели после лечения риск значительно снижается.

МОНИТОРИНГ

Контролируйте: температуру тела (при неосложненном клиническом течении нормализуется в течение 5-10 дней), уровень СРБ (обычно резко снижается через 7-14 дней лечения, может быть повышенным в течение> 4-6 нед.

, Сохранение высокого уровня СРБ свидетельствует о дальнейшей активность инфекции ), количество лейкоцитов (нормализация на 1 или 2 нед. лечения), количество эритроцитов и тромбоцитов, клиренс креатинина. Обращайте внимание на появление сердечных и позасерцевих осложнений, особенно эпизодов эмболии.

Если проводилось консервативное лечение, после его окончания оцените степень усиления пороки сердца и показания к хирургическому лечению.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Эмболия, метастатическая инфекция, повреждения клапанов сердца, сердечная недостаточность, аритмии и нарушения проводимости, почечная недостаточность.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Показания: профилактику ИЭ рекомендуется проводить только перед стоматологическими процедурами, требующие манипуляций на деснах или периапикальний участке зуба, или с нарушением целостности слизистой оболочки (экстракция зуба, процедуры в пределах пародонта, лечение корневых каналов, удаление зубного камня, имплантация зуба), и исключительно у пациентов с:

1) клапанным протезом или предварительно выполненной коррекцией клапанa с использованием искусственного материала;

2) перенесенным ИЭ;

3) врожденным пороком сердца (синюшность нескорректированной или частично скорректированной с формированием паллиативных сообщений, после полной коррекции хирургическим или чрескожным путем с использованием искусственного материала, до 6 мес. После операции; с остаточной недостатком в месте имплантации искусственного материала хирургическим или чрескожным путем).

2.

Рекомендуемая антибиотикотерапия (1 доза за 30-60 мин перед операцией):

1) лица без аллергии на пенициллин: амоксициллин или ампициллин 2 г у взрослых и 50 мг / кг массы тела у детей, п / о или в / в; как альтернатива цефалексин в / в 2 г у взрослых и 50 мг / кг массы тела у детей, цефазолин или цефтриаксон в / в 1 г у взрослых и 50 мг / кг массы тела у детей;

2) лица с аллергией на пенициллин: клиндамицин 600 мг у взрослых и 20 мг / кг массы тела у детей, п / о или в / в.

Источник: https://nmedicine.net/infekcionnyj-endokardit/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.