Дополнительные проводящие пути (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)

Глава 11. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

Дополнительные проводящие пути (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)

X.Дж.. Дж. Велленс, Дж. Фарре и Ф. В.X. М. Бер (Н. J. J. Wellens, J. Farre and F. W. H. М. Bar)

Более30 лет назад Wolff, Parkinsonи White при обследовании 11молодых и практически здоровых людей,у которых наблюдались приступыпароксизмальной тахикардии, описалихарактерную клиническую картину сэлектрокардиографическими признакамиблокады ножки пучка Гиса и укороченныминтервалом Р—R[1].

Об отдельных случаяхнаблюдения аналогичных признаковсообщалось и ранее [2—5], и этот синдромсначала рассматривался какэлектрокардиографический курьез. Однакопозже стало ясно, что у некоторых больныхс такими симптомами имеет место сердечнаянедостаточность и даже возможно развитиеугрожающей аритмии [6].

До недавнеговремени терапевтические подходы клечению подобных больных были болееили менее эмпирическими [7].

Внедрениев клиническую практику техникивнутриполостной регистрации и методапрограммной стимуляции сердца позволилоисследовать механизмы аритмий иэффективность антиаритмическихпрепаратов у таких больных, чтоспособствовало более рациональномувыбору лечения синдрома Вольфа —Паркинсона — Уайта (ВПУ) [8].

В этой главе мы постараемся дать обзоримеющихся в настоящее время данных осиндроме ВПВ, полученных в результатепоследних клинических, электрокардиографическихи электрофизиологических исследований.

Анатомические основы синдрома впу

Результаты картирования эпикардиальноговозбуждения [9], исследований с электрическойстимуляцией [10], регистрации активностипучка Гиса [11], внутриполостногокартирования [12] и анализа эффективностихирургических вмешательств [13] показали,что у больных с синдромом ВПУ имеютсядва проводящих пути между предсердиямии желудочками. Наличие дополнительногопредсердно-желудочкового соединенияу таких больных анатомически документировано[14]. Кроме дополнительногопредсердно-желудочкового пути, выявленногоу больных с синдромом ВПУ, описаны другиеаномальные соединения между предсердиямии специфической проводящей системой,а также между специфической проводящейсистемой и желудочками [15]. Ихэлектрофизиологические характеристики,диагностические признаки и клиническоезначение обсуждаются в другой работе[16].

Электрокардиография у больных с синдромом впу

Типичнаякартина ЭКГ при синдроме ВПУ (короткийинтервал Р—Rс расширенным комплексомQRS,начинающимся с дельта-волны) являетсярезультатом слияния волн активациижелудочков, проходящих через нормальноеатриовентрикулярное соединение (АВ-узел— система Гис — Пуркинье) и дополнительныйпуть (ДП). У таких больных характерактивации желудочков определяетсяследующим: 1) расположением ДП; 2) временемвнутрипредсердного проведения; 3)временем проведения по ДП; 4) временемпредсердно-желудочкового проведенияпо нормальному пути (АВ-узел — системаГис — Пуркинье).

Если, как показано в левой части рис.11.1, время проведения из области синусовогоузла в желудочки по ДП меньше, чем припроведении по АВ-узлу и системе Гис —Пуркинье, то возбуждение желудочковначинается раньше ожидаемого срока(преждевременное возбуждение). При этомна электрокардиограмме отмечаютсяприведенные ниже изменения.

1.Укорочение интервала Р—R.Если, как показано на рис. 11.1 (слева),общее время предсердно-желудочковогопроведения по нормальному пути (АВ-узел— система Гис — Пуркинье) составляет160 мс, а время АВ-проведения по ДП — 95мс, то определяемый интервал междуначалом предсердной активации и началомвозбуждения желудочков составит 95 мс.

2.Расширение комплекса QRSс начальной дельта-волной.У большинства больных ширина комплексаQRS определяетсястепенью преждевременности возбужденияжелудочков. В случае, показанном на рис.11.

1 слева, возбуждение желудочков началосьбы на 65 мс раньше, чем ожидалось, еслибы имелись только нормальные АВ-пути(160—95=65 мс), что приводит к расширениюкомплекса QRS.

Начальные изменения комплекса QRSпри преждевременном сокращениипредставляют активацию медленнопроводящего рабочего миокарда желудочков.В результате на электрокардиограммепоявляется низкочастотный компонент,называемый «дельта-волной» [18].

3.Вторичные изменения T-волны.В результате раннего асинхронноговозбуждения части желудочков изменяетсяпоследовательность реполяризации, чтоприводит к изменению Т-волны.Эти изменения связаны с величинойпреждевременного возбуждающейся областии степенью преждевременности.

Унекоторых больных вклад ДП в активациюжелудочков при синусовом ритме можетбыть минимальным, так что величинаинтервала Р—Rи комплекса QRS остаетсяв пределах нормы. Пример такой ситуациипредставлен на рис. 11.1 справа.

Если времяпредсердно-желудочкового проведения(из области синусового узла) по ДП неменьше, чем при нормальном проведениичерез АВ-узел и систему Гис — Пуркинье,то интервал Р—Rне уменьшается и комплекс QRSимеет нормальную длительность.

Этоможет быть следствием действия одногоиз нескольких факторов или их сочетанияу данного больного (см. ниже).

1. Расположение ДП. Чем ближе к синусовомуузлу располагается ДП, тем меньше временитребуется импульсу для достижения входав ДП, в результате чего количествопреждевременных возбуждений желудочковпри синусовом ритме возрастает.

Рис.11.1.Факторы, определяющие степеньжелудочкового предвозбуждения у больногос синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайтапри синусовом ритме.

Надкаждой схемой представлены ЭКГ ивнутриполостные ЭГ верхней части правогопредсердия (КПП), пучка Гиса (ПГ) икоронарного синуса (КС).

Слева— времяпредсердно-желудочкового проведенияиз области синусового узла по нормальномуАВ-пути составляет 160 мс [время, необходимоедля проведения от синусового узла доАВ-узла (интервал Р — А) — 35 мс, дляпроведения через АВ-узел (интервалА—Н)—80 мс и для прохождения импульсовпо пучку Гиса (Н) и его ветвям к миокардужелудочков (интервал Н — V) — 45 мс]. Время,требующееся для прохождения возбужденияиз синусового узла до начала предсердногодополнительного пути (ДП) составляет65 мс, а для проведения до ЦП — 30 мс. Общеевремя проведения от синусового узла вжелудочек через ДП — 95 мс. В этих условияхинтервал Р-дельта на соответствующейЭКГ составляет 95 мс, а широкий комплексQRS при желудочковом возбуждении будетначинаться на 65 мс (160— 95) раньше, чеможидается. Справа — по сравнению с левойсхемой здесь отмечается следующее: 1)более длительное проведение от синусовогоузла до начала предсердного дополнительногопути; 2) большее время распространениявозбуждения по ДП; 3) меньшее времяпроведения через АВ-узел (более короткиеинтервалы Р—А, А—Н и Н—V). Вследствиеэтого время АВ-проведения по нормальномуи по дополнительному пути оказываетсяодинаковым (по 125 мс). Интервал Р — Rна ЭКГ составляет теперь 125 мс, а комплексQRS не расширен.

Рис.11.2.Влияние места возникновениясуправентрикулярного импульса навозбуждение желудочков и формуЭКГ-элементов у больного с правостороннейлокализацией дополнительного пути.

Показанаодновременная запись ЭКГ-отведений II,V1 иV6, атакже внутрисердечные биполярныеэлектрограммы верхней части правогопредсердия (ВПП), средней части правогопредсердия (СПП), области пучка Гиса(ПГ) и проксимальной части коронарногосинуса (КСп).

А—регистрация, полученнаяпри синусовом ритме. Б — усилениежелудочкового предвозбуждения пристимуляции правого предсердия (ПП) сдлительностью цикла (ДЦ) 600 мс.

В —стимуляция дистального участкакоронарного синуса (КС) при ДЦ 600 мсприводит к исчезновению предвозбуждения.

Рис.11.3.ЭКГ при стимуляции предсердий убольного с левосторонним расположениемдополнительного пути.

А—стимуляцияправого предсердия (ПП). Б—стимуляциялевого предсердия (ЛП) ближе кдополнительному пути приводит к усилениюжелудочкового предвозбуждения посравнению со стимуляцией ПП при той жечастоте. МСИ — межстимуляционныйинтервал.

Рис.11.4.Связь места стимуляции предсердийи степени желудочкового предвозбужденияу больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта.

Показанолевостороннее- расположение дополнительногопути. Схема вверху — последовательностьсобытий при стимуляции верхней частиправого предсердия (ВПП). Времяпредсердно-желудочкового проведения(от места стимуляции) по нормальномупути АВ-узел — пучок Гиса (Н) составляет30 +70 +40 = 140 мс, а по дополнительному пути— 80+30= 110 мс.

Схема внизу — предсердиястимулируются в области коронарногосинуса, ближе к началу дополнительногопути. Время АВ-проведения по нормальномупути— 140 мс (А—Н предположительносоставляет 60 мс, т. е. на 10 мс меньше, чемпри стимуляции ВПП).

Время проведенияпо дополнительному пути равно 30 мс, чтообусловливает максимальную степеньпредвозбуждения.

И наоборот, при латеральной локализациилевостороннего ДП его вклад в возбуждениежелудочков на фоне синусового ритмаможет быть минимальным. Значимостьрасстояния между местом возникновенияимпульса и входом в ДП для преждевременнойактивации желудочков показана на рис.11.2—11.4.

2.Время внутрипредсердного проведения.

При синусовом ритме важное значениеимеют два интервала временивнутрипредсердного проведения: 1) времяпроведения от синусового узла до входав АВ-узел (соответствует интервалу,измеренному от начала Р-волны до началапредсердного зубца в отведении от пучкаГиса, или интервалу Р—А);2) время проведения от синусового узладо предсердного входа в ДП. В нормеинтервал Р—Аварьирует от 30 до 55 мс [19], но в патологическихусловиях определяются и большие величины.При патологии левого предсердия время,необходимое для достижения левостороннегоДП, возрастает. На время внутрипредсердногопроведения влияют некоторые лекарственныепрепараты, что приводит к уменьшениюколичества преждевременных возбужденийпри синусовом ритме у больных с ДП влевом предсердии.

3.Время проведения по ДП. Оно зависит отскорости проведения и длины ДП. Точныеданные относительно скорости проведенияпо дополнительным предсердно-желудочковымпутям, выявляемым при синдроме ВПУ,отсутствуют. Как сообщили недавно Beckerи соавт.

[14], длина дополнительногопредсердно-желудочкового пути у больныхс синдромом ВПУ варьирует от 1 до 10 мм.

Это предполагает, что при одинаковойскорости проведения импульса подополнительным путям время проведенияпо ним может различаться у разных больныхв 10 раз.

4.Время проведения через АВ-узел и системуГис — Пуркинье. У некоторых больных ссиндромом ВПУ время внутриузловогопроведения уменьшено (интервал А—Нменее 60 мс) [20]. У таких больных, особеннопри наличии левостороннего ДП, отмечаетсяменьшее количество преждевременныхвозбуждений желудочков на фоне синусовогоритма.

Направом фрагменте рис. 11.1 интервалывремени предсердно-желудочковогопроведения по ДП и оси АВ-узел — системаГис—Пуркинье одинаковы (125 мс).Следовательно, интервал Р—Rдолжен быть нормальным (0,125 с); не будетнаблюдаться и расширение комплексаQRS.

Единственной аномалией, встречающейсяу таких больных, являются изменения вначале комплекса QRS,так как мышца желудочка, ранодеполяризующаяся через АВ-узел — системуГис — Пуркинье, возбуждается одновременнос желудочковым миокардом, прилегающимк входу ДП. В результате могут возникнутьаномалии QRS,т. е.

аномальные Q-волны,сливающиеся с восходящей фазой R-волны, повышение амплитуды R-волни изменения оси комплекса QRS.Таким образом, на ЭКГ этих больных могутнаблюдаться аномалии комплекса QRS,напоминающие инфаркт миокарда, гипертрофиюжелудочков или нарушения внутрижелудочковогопроведения. На рис. 11.

5 представлена ЭКГбольного с пролапсом митрального клапанаи левосторонним ДП; в этом случае наосновании ЭКГ-данных был ошибочнопоставлен диагноз зажившего инфарктамиокарда нижней части задней стенкижелудочков.

Рис.11.5.ЭКГ в 12 отведениях и фонокардиограмма,демонстрирующая систолический шум убольного с пролапсом митральногоклапана. ЭКГ-признаки интерпретировалиськак указание на зарубцевавшийся инфарктмиокарда задней и нижней стенок. ИнтервалР—Rсоставил 0,14 с, акомплекс QRS—0,08 с. (На рис. 11.17 представленыданные, полученные позже у того жебольного.)

В тех случаях, когда вклад ДП в активациюжелудочков минимален из-за одновременногоприхода волны возбуждения в желудочкипо нормальному и дополнительному путям,не следует ставить диагноз так называемогоскрытого дополнительного пути [21].

Скрытые ДП—это такие дополнительныепути, которые проводят возбуждениетолько в ретроградном направлении (отжелудочков к предсердиям). Антероградноепроведение по ДП в подобных случаяхотсутствует, поскольку рефрактерныйпериод ДП в антероградном направлениипревышает длительность синусовогоцикла.

Клиническое значение ДП последнеготипа обсуждается в других главах этойкниги.

Источник: https://StudFiles.net/preview/1209645/page:33/

Синдромы предвозбуждения желудочков (включая синдром WPW)

Дополнительные проводящие пути (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)

extra_toc

Признаки предвозбуждения желудочков обнаруживаются на ЭКГ у 0,15% людей, обычно в отсутствие органического поражения сердца. У 7-10% этих больных имеется аномалия Эбштейна, дополнительные пути проведения при ней нередко множественные.

Синдромы предвозбуждения желудочков чаще встречаются у мужчин, с возрастом их распространенность уменьшается, но вероятность пароксизмальных тахикардий у таких больных растет. 

У 50—60% больных имеются жалобы на сердцебиение, тревожность, одышку, боль или стеснение в груди и обмороки. Примерно у четверти таких больных жалобы со временем исчезают.

Если жалоб нет до 40 лет, то в дальнейшем их появление маловероятно. Дополнительные пути проведения, не проявляющиеся на ЭКГ, редко вызывают симптомы.

Этиология

Большую роль, по-видимому, играет наследственность: дополнительные пути чаще встречаются у родственников больных с синдромами предвозбуждения желудочков.

Патогенез

Чаще всего при синдромах предвозбуждения желудочков возникает ортодромная тахикардия (80-85% случаев), у 15-40% больных имеются пароксизмы мерцательной аритмии, у 5% — трепетание предсердий. Желудочковая тахикардия не характерна.

Синдром WPW

При этом синдроме имеется дополнительный проводящий путь, лежащий вне проводящей системы сердца, который соединяет предсердия с желудочками. По этому пути возбуждение из предсердий распространяется на желудочки в обход АВ-узла. Раньше эти дополнительные пути называли пучками Кента.

Возбуждение распространяется на желудочки и по дополнительному пути, и через АВ-узел, достигая желудочков почти одновременно.

Это приводит к предвозбуждению желудочков, представляющему собой по сути сливной комплекс: часть миокарда желудочков возбуждается через дополнительный путь (на ЭКГ при этом появляется δ-волна), а весь остальной миокард возбуждается обычным образом.

Если антеградное проведение осуществляется только через дополнительный путь, то предвозбуждение захватывает весь миокард желудочков и комплекс QRS в результате оказывается широким. Проведение по дополнительным путям может быть быстрым, но рефрактерный период у них обычно длиннее, чем у АВ-узла.

Ортодромная тахикардия часто начинается с предсердной экстрасистолы, которая попадает на фазу рефрактерности дополнительного пути и проводится на желудочки по уже вышедшему из состояния рефрактерности АВ-узлу. На ЭКГ при этом формируется комплекс QRS без δ-волны. Возбуждение распространяется по желудочкам, застает дополнительный путь вышедшим из состояния рефрактерности и распространяется по нему обратно на предсердия. У небольшой, но все же значимой (5—10%) части больных имеется несколько дополнительных путей проведения.

Постоянная реципрокная тахикардия из АВ-соединения

Постоянная реципрокная тахикардия из АВ-соединения — это очень стойкая наджелудочковая тахикардия с участием необычного скрытого дополнительного пути проведения.

Этот дополнительный путь своими свойствами напоминает АВ-узел: проведение в нем происходит с затуханием. Чем чаще он возбуждается,тем медленнее становится проведение.

Дополнительный путь обычно располагается в задней части межпредсердной перегородки и обеспечивает ретроградное проведение с желудочков на предсердия. Проведение по этому пути происходит с затуханием, а потому медленно.

При длительном течении постоянная тахикардия из АВ-соединения может приводить к аритмогенной кардиомиопатии.

Волокна Махейма

Волокна Махейма — еще одна разновидность дополнительных путей проведения. Они могут быть двух видов: предсерднопучковыми и пучковожелудочковыми. В первом случае дополнительные пути располагаются на некотором расстоянии от АВ-узла и соединяются с правой ножкой пучка Гиса.

При реципрокной тахикардии с участием волокон Махейма антеградное проведение происходит по волокнам Махейма, поэтому комплекс QRS имеет форму как при блокаде левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево. Ретроградное проведение осуществляется через АВ-узел.

При пучковожелудочковых волокнах Махейма возбуждение из пучка Гиса идет по этим волокнам в обход дистальных отделов проводящей системы.

ЭКГ-критерии синдрома WPW

  • Короткий интервал PQ(< 120 мс)
  • Расширенный комплекс QRS (> 120 мс) с деформацией его восходящей части в некоторых отведениях (δ-волна) и нормальной конечной частью
  • Отклонение сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную δ-волне и основному направлению комплекса QRS

Чаще всего при синдроме WPW наблюдается тахикардия с узкими комплексами QRS и частотой 150—250 в минуту. Она начинается и кончается одномоментно. Локализацию дополнительных путей можно оценить по обычной ЭКГ. По самой простой классификации все пути делят на тип А и тип В.

При синдроме WPW типа А в отведении V1 имеется высокий зубец R. Дополнительный путь при этом расположен слева и вызывает предвозбуждение задних базальных сегментов левого желудочка.

При синдроме WPW типа В в отведении V1 регистрируется зубец S или комплекс вида QS, а дополнительный путь располагается в правых отделах. Оценить локализацию дополнительного пути можно по форме ретроградного зубца Р, если он хорошо виден. Разработаны и более сложные алгоритмы.

Однако наиболее надежно в этом отношении ЭФИ: локализацию дополнительного пути определяют при стимуляции желудочков или во время ортодромной тахикардии.

В последнем случае исследование наиболее информативно, поскольку ретроградное проведение осуществляется только по дополнительному пути, тогда как при стимуляции желудочков импульс отчасти идет и через АВ-узел.

Положительный зубец Р в V1, во время тахикардии указывает на локализацию дополнительного пути в свободной стенке левого желудочка, а отрицательный зубец Р в V1 говорит о том, что он проходит справа.

Оценка прогноза

Наличие признаков предвозбуждення желудочков на одних ЭКГ и их отсутствие на других прогностической ценности не имеет. Напротив, появление и исчезновение предвозбуждення желудочков от комплекса к комплексу указывает на благоприятный прогноз.

Данный признак можно выявить при холтеровском мониторинге ЭКГ или при нагрузочной ЭКГ-пробе. Такое непостоянное предвозбуждение желудочков говорит о том, что дополнительный путь не способен к быстрому АВ-проведению, поэтому риск внезапной смерти мал.

Однако и постоянное предвозбуждение желудочков не обязательно указывает на высокий риск внезапной смерти. Оценка риска в этой группе больных затруднена.

Поскольку наибольшую опасность при синдромах предвозбуждения желудочков представляет мерцательная аритмия, возможность ее спровоцировать может иметь наибольшее прогностическое значение. Спровоцировать мерцательную аритмию можно с помощью чреспищеводной ЭКС, однако лучший метод оценки риска —ЭФИ.

Купирование тахикардии

При нестабильной гемодинамике или очень плохой переносимости пароксизма проводят электрическую кардиоверсию. В остальных случаях возможно медикаментозное лечение. При узких комплексах QRS пытаются снизить проводимость в АВ-узле. Начинают с ваготропных приемов.

Из лекарственных средств обычно эффективны аденозин и верапамил, можно использовать и амиодарон. Весьма эффективна предсердная ЭКС, чреспищеводная или  эндокардиальная.

Если приходится прибегать к электрической кардиоверсии, начинают с разрядов небольшой энергии, но обычно электрической кардиоверсии не требуется.

При широких комплексах QRS рекомендуется использовать прокаинамид в/в (кроме того, может быть эффективно в/в введение амиодарона, флекаинида, соталола и пропафенона, но в США из этих препаратов для в/в введения существует только амиодарон).

Лидокаин, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и дигоксин использовать не следует, поскольку их эффективность невысока; кроме того, они могут увеличить частоту сокращения желудочков и вызвать желудочковую тахикардию.

При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к электрической кардиоверсии. Энергия разряда должна быть не менее 200 Дж.

После деструкции дополнительного пути проведения часто исчезают не только реципрокные тахикардии, но и пароксизмы мерцательной аритмии, если до этого они возникали.

Профилактика тахиаритмии

В отсутствие жалоб риск внезапной смерти мал, поэтому медикаментозное лечение или деструкция дополнительных путей в этом случае не нужны.

Исключение составляют больные, у которых случаи внезапной смерти были в семье, спортсмены и те, чья работа связана с опасностью для самих себя и окружающих (например, летчики).

При наличии жалоб, а также при пароксизмах мерцательной аритмии или остановке кровообращения в анамнезе риск внезапной смерти высок. Эти больные требуют дополнительного обследования.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение возможно при высоком риске, но в отсутствие жалоб, при расположении дополнительных путей рядом с АВ-узлом (в этом случае катетерная деструкция может привести к АВ-блокаде), а также при высоком риске инвазивного лечения.

В качестве монотерапии используют амиодарон, соталол, флекаинид и пропафенон. Эти препараты замедляют проведение как в АВ-узле, так и в дополнительном пути проведения.

Иногда сочетают блокаторы АВ-проведения (антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы) с препаратами, действующими на дополнительный путь проведения (антиаритмические средства класса Iа).

Радиочастотная катетерная деструкция

Эффективность метода составляет 85—98% и зависит от локализации дополнительного пути. Рецидивы возникают у 5—8% больных. Катетерную деструкцию используют при высоком риске внезапной смерти, при неэффективности или непереносимости медикаментозного лечения, а также при работе, сопряженной с опасностью (например, у летчиков).

Литература1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 20082. John R. Hampton «The ECG in practice» Fourth edition, 2003

Источник: https://cardiolog.org/cardiologia/aritmii2/sindromy-predvozbujdenija-jeludochkov.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.