Гипонатриемия: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Гипоосмоляльность и гипонатриемия

Гипонатриемия: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Гипоосмоляльностьпочти всегда сопровождается гипонатриемией([Na+]< 135 мэкв/л). В табл. 28-5 перечисленыпричины псевдогипонатриемии —относительно редкого состояния, прикотором гипонатриемия не всегдасочетается с гипоосмоляльностыо.Определение осмоляльности плазмы привыявлении гипонатриемии позволяетисключить псевдогипонатриемию.

ТАБЛИЦА28-5. Причиныпсевдогипонатриемии1

Гипонатриемияс нормальной осмоляльностью плазмы

Бессимптомная

Выраженнаягиперлипидемия

Выраженнаягиперпротеинемия

Клиническивыраженная

Абсорбциябольшого количества глицина притрансуретральной резекции предстательнойжелезы

Гипонатриемия с повышенной осмоляльностью плазмы

Гипергликемия

Применениеманнитола

1Приведено с изменениями. Из: Rose R. D.Clinical Physiology ofAcid-Base and Electrolite Disorders, 3rded. McGraw-Hill, 1989.

Гипонатриемияотражает избыток воды в организме,обусловленный либо абсолютным увеличениемООВ, либо потерями натрия, превышающимипотери воды. Физиологическая способностьпочек разбавлять мочу до осмоляльности,равной 40 мОсм/кг Н2О(удельный вес 1,001), позволяет им выделятьпри необходимости до 10 л/сут свободнойводы.

Ввиду столь большого компенсаторногорезерва, причиной гипонатриемии почтивсегда является нарушение дилюционнойспособности почек (критерий нарушения:осмоляльность мочи не менее 100 мОсм/кгН2Оили удельный вес не ниже 1,003).

В редкихслучаях в отсутствие нарушений дилюционнойспособности почек (осмоляльность мочиможет быть ниже 100 мОсм/кг Н2О),гипонатриемия бывает обусловленапервичной полидипсией или перенастройкойосморецепторов; для дифференциальнойдиагностики применяют пробу с ограничениемпотребления воды.

С клинической точкизрения для классификации гипонатриемииследует учитывать общее содержаниенатрия в организме (табл. 28-6). Гипонатриемия,развивающаяся при трансуретральнойрезекции предстательной железы,рассмотрена в главе 33.

ТАБЛИЦА28-6. Причиныгипонатриемии

Низкоесодержание натрия в организме

Почечныепотери натрия

Лечениедиуретиками

Минералокортикоиднаянедостаточность

Сольтеряющиенефропатии

Осмотическийдиурез (глюкоза, маннитол)

Почечныйканальцевый ацидоз

Внепочечныепотери натрия

Рвота

Диарея

Потерив “третье пространство”

Нормальноесодержание натрия в организме

Синдромнеадекватной секреции антидиуретическогогормона

Глюкокортикоиднаянедостаточность

Гипотиреоз

Побочноедействие лекарственных средств

Хлорпропамид

Циклофосфамид

Винкристин

Карбамазепин

Повышенноесодержание натрия в организме

Застойная сердечная недостаточность

Циррозпечени

Нефротическийсиндром

Почечнаянедостаточность

Гипонатриемияпри низком содержании натрия в организме

Прогрессирующиепотери натрия и воды в конце концовприводят к снижению объема внеклеточнойжидкости. Снижение ОЦК на 5-10 % являетсястимулом к неосмотической секрецииАДГ. При снижении ОЦК > 10 % стимул кнеосмотической секреции АДГ становитсясильнее, чем противоположно направленныйстимул к подавлению секреции АДГ,обусловленный гипонатриемией.

ПоддержаниеОЦК имеет приоритет над поддержаниемнормальной осмоляльности плазмы. Потерижидкости, приводящие к развитиюгипонатриемии, могут быть почечногоили внепо-чечного происхождения. Почечныепотери натрия и воды чаще всего обусловленытиазидными диу-ретиками; причемконцентрация Na+в моче может превышать 20 мэкв/л.

Внепочечныепотери обычно происходят черезжелудочно-кишечный тракт; концентрацияNa+в моче не превышает 10 мэкв/л. Исключениемявляется гипонатрие-мия, возникающаяпри рвоте, когда концентрация Na+в моче иногда превышает 20 мэкв/л. Этотфеномен объясняется бикарбонатурией,сопряженной с метаболическим алкалозом(гл.

30), что приводит к сопутствующейэкскреции Na+с HCO3-для сохранения электронейтральностимочи; концентрация хлора в моче при этомне превышает 10 мэкв/л.

Гипонатриемияпри повышенном содержании натрия ворганизме

Длябольных с отеками характерно увеличениеобщего содержания натрия в организмеи ООВ. Когда избыток воды в организменачинает превышать избыток натрия, товозникает гипонатриемия. Отеки развиваютсяпри сердечной и почечной недостаточности,циррозе печени и нефротичес-ком синдроме.

Гипонатриемия в этих случаях обусловленапрогрессирующим нарушением выделениясвободной воды почками, степень которогосоответствует тяжести основногозаболевания. Патофизиологическиемеханизмы включают повышение секрецииАДГ под действием неосмотическихфакторов и уменьшение поступленияжидкости в дистальные сегменты нефронов(гл.

31). У таких больных снижается”эффективный” ОЦК.

Гипонатриемияпри нормальном содержании натрия ворганизме

Гипонатриемияв отсутствие отеков и гиповолемиинаблюдается при глюкокортикоиднойнедостаточности, гипотиреозе, прииспользовании некоторых лекарственныхпрепаратов (например, хлорпропамида ициклофосфамида), а также при синдроменеадекватной секреции АДГ (СНСАДГ).

Гипонатриемия при надпочечниковойнедостаточности может быть обусловленакосекрецией АДГ наряду с секрециейкортикотропинрилизинг-гор-мона. ПриСПИД нередко возникает гипонатриемия,обусловленная поражением надпочечниковцитомегаловирусной или микобактериальнойинфекцией.

Диагноз СНСАДГ ставят послеисключения других причин гипонатриемиии в отсутствие отеков, гиповолемии,заболеваний почек, надпочечников ищитовидной железы. СНСАДГ наблюдаетсяпри многих злокачественных опухолях,заболеваниях легких и ЦНС.

При СНСАДГконцентрация АДГ в плазме, хотя и неповышена в абсолютных единицах, слишкомвысока по отношению к осмоляльностиплазмы: осмоляльность мочи обычнопревышает 100 моем/кг Н2О,а концентрация натрия в моче > 40 мэкв/л.

Клиническиепроявления гипонатриемии

Пригипонатриемии преобладают неврологическиенарушения, что обусловлено гипергидратациейклеток мозга. Тяжесть состояния зависитот скорости развития гипоосмоляльностивнеклеточной жидкости. Легкая и умереннаяГипонатриемия, когда концентрациянатрия в плазме > 125 мэкв/л, частопротекает бессимптомно.

Ранние клиническиесимптомы обычно неспецифичны и включаютанорексию, тошноту и слабость.Прогрессирующий отек мозга вызываетсонливость, нарушения сознания, судороги,кому и в конце концов смерть. Выраженнаяневрологическая симптоматика возникаетпри снижении концентрации натрия вплазме < 120 мэкв/л.

Уженщин в предменопаузальном периодесопряженный с гипонатриемией рисктяжелых неврологических нарушенийзначительно выше, чем у мужчин.

Медленнопрогрессирующая и хроническаягипонатриемия протекает с менеевыраженной клинической симптоматикой.

По мере компенсаторного снижениявнутриклеточной концентрации растворенныхчастиц (в основном Na+,K+и аминокислот) постепенно восстанавливаетсянормальный объем клеток.

Неврологическиепроявления при хронической гипонатриемиив большей степени обусловлены изменениямивеличины мембранного потенциала(вследствие низкой концентрации Na+во внеклеточной жидкости), а не изменениямиобъема клеток.

Рис.28-4. Алгоритм лечения гипонатриемии. UNa— концентрация натрия в моче

Лечениегипонатриемии

Лечениегипонатриемии направлено на восстановлениенормальной концентрации Na+в плазме и коррекцию основногопатологического состояния (рис. 28-4). Присочетании гипонатриемии со сниженнымсодержанием натрия в организме методвыбора — инфузия изотонического растворахлористого натрия (гл. 29).

Сразу послекоррекции объема внеклеточной жидкостивозникает спонтанный водный диурез,который нормализует концентрацию Na+в плазме. При сочетании гипонатриемиис нормальным или повышенным содержаниемнатрия в организме прежде всего необходимоограничить потребление воды.

Принадпочечниковой недостаточности игипотиреозе наряду с коррекциейводно-электролитного обмена назначаютгормоны. При сердечной недостаточностипроводят лечение, направленное наувеличение сердечного выброса (гл. 20).

При СНСАДГ хороший эффект оказываетдемеклоциклин (антагонист АДГ по действиюна собирательные трубочки) в сочетаниис ограничением потребления воды. Остраягипонатриемия, проявляющаяся клинически,требует немедленной коррекции.

В этихслучаях повышение концентрации Na+в плазме до 130 мэкв/л позволяет устранитьсимптомы. Количество NaCl, необходимогодля повышения концентрации [Na+]в плазме до необходимого уровня (дефицитнатрия), рассчитываютпо следующей формуле:

ДефицитNa+= ООВ х (желаемая [Na+]- измеренная [Na+]).

Чрезмернобыстрое устранение гипонатриемиивызывает демиелинизацию моста мозга,что приводит к тяжелым необратимымневрологическим нарушениям. Скоростькоррекции гипонатриемии должнасоответствовать тяжести симптоматики.

При слабовыраженных симптомах следуетувеличивать концентрацию Na+в плазме со скоростью не выше 0,5 мэкв/л/ч,при умеренных — не выше 1 мэкв/л/ч, приразвернутой клинической симптоматике— со скоростью не выше 1,5 мэкв/л/ч.

Пример:у больной с массойтела 80 кг отмечается сонливость;концентрация Na+в плазме составляет 118 мэкв/л. Какоеколичество 0,9 % раствора NaCl необходимоперелить, чтобы повысить концентрациюNa+в плазме до 130 мэкв/л?

ДефицитNa+= ООВ х (130 – 118).

Таккак ООВ у женщин составляет примерно50 % веса, то

ДефицитNa+= 80 х 0,5 X (130 – 118) = 480 мэкв

0,9% раствор NaCl содержит 154 мэкв/л Na+,поэтому больной следует ввести 480мэкв/154 мэкв/л = = 3,12 л 0,9% раствора NaCl. Привведении Na+со скоростью 0,5 мэкв/л/ч данное количествораствора переливают в течение 24 ч (130мл/ч).

Подчеркнем,что эта методика расчета не учитываетсопутствующего дефицита изотоническойжидкости, который необходимо устранятьин-фузией изотонического раствора.

Гипонатриемиюможно быстро устранить петлевымидиуретиками, которые вызывают водныйдиурез; одновременно следует проводитьинфузию 0,9 % раствора NaCl для восполненияпотерь натрия с мочой. Еще более быстраякоррекция гипонатриемии достигаетсяс помощью инфузии гипертоническогораствора NaCl бета % NaCl).

Инфузиягипертонического раствора NaCl показанатолько при концентрации Na+в плазме < 110 мэкв/л у больных с выраженнойклинической симптоматикой; необходимособлюдать меры предосторожности,поскольку высок риск возникновенияотека легких, особенно при повышенномсодержании натрия в организме.

Анестезия

Гипонатриемия— это нередко проявление тяжелогозаболевания и поэтому требует особеннотщательного предоперационногообследования. Считается, что приконцентрации Na+в плазме > 130 мэкв/л проведение общейанестезии безопасно.

Перед плановойоперацией концентрацию Na”1″в плазме нужно увеличить свыше 130 мэкв/лдаже в отсутствие клинических проявлений.Более низкая концентрация натрия вплазме влечет за собой риск возникновениятяжелого отека мозга, что во времяоперации проявляется снижением МАК (т.е.

уменьшением потребности в анестетиках),а в послеоперационном периоде —психомоторным возбуждением, спутанностьюсознания и сонливостью.

При трансуретральнойрезекции предстательной железы в ходепромывания мочевого пузыря можетабсорбироваться значительное количествоводы (до 20 мл/ мин), что сопряжено сопасностью тяжелого острого водногоотравления (гл. 33).

Нарушенияобмена натрия

Объемвнеклеточной жидкости прямо пропорционаленобщему содержанию натрия в организме,соответственно, изменения объемавнеклеточной жидкости обусловленыколебаниями общего содержания натрияв организме. Положительный баланс натрия(т. е.

избыток натрия) увеличивает объемвнеклеточной жидкости, в то время какотрицательный баланс (т. е. дефицитнатрия) уменьшает объем внеклеточнойжидкости.

Необходимоеще раз подчеркнуть, что концентрациянатрия во внеклеточном пространстве(в плазме) в большей степени свидетельствуето состоянии водного баланса, чем обобщем содержании натрия в организме.

Обменнатрия в норме

Взрослыйчеловек потребляет в среднем 170 мэквнатрия в сутки (1 г натрия содержит 43мэкв ионов натрия, тогда как 1 г NaCl — 17мэкв ионов натрия). Существуют почечныеи внепочечные пути экскреции натрия.Ведущую роль в регуляции обмена натрияиграют почки, которые способны изменятьего концентрацию в моче от 1 мэкв/л до >100 мэкв/л (гл. 31).

Регуляцияобмена натрия и объема внеклеточнойжидкости

Существуеттесная взаимозависимость между объемомвнеклеточной жидкости и общим содержаниемнатрия, поэтому механизмы их регуляциитоже сопряжены.

Эта регуляция обеспечиваетсярецепторами, реагирующими на изменениенаиболее важного компонента внеклеточнойжидкости — “эффективного”внутрисосудистого объема, который вбольшей степени отражает адекватностьперфузии почечных капилляров, чемреальный, измеряемый объем внутрисосудистойжидкости (плазмы).

Действительно, присостояниях, сопровождающихся отеками(сердечная недостаточность, циррозпечени и почечная недостаточность),”эффективный” внутрисосудистыйобъем в ряде случаев не зависит отизмеряемого объема плазмы, объемавнеклеточной жидкости и даже от сердечноговыброса.

Регуляцияобъема внеклеточной жидкости и общегосодержания натрия в конечном счетеосуществляется посредством измененияпочечной экскреции натрия. В отсутствиезаболеваний почек, лечения диуретикамии ишемии почек концентрация натрия вмоче отражает величину “эффективного”внутрисосудистого объема. Следовательно,низкая концентрация натрия в моче (

Источник: https://StudFiles.net/preview/466056/page:75/

Гипонатриемия

Гипонатриемия: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Гипонатриемия определяется как уровень натрия в сыворотке, ниже нормы (135 мэкв/л)

Гипонатриемия определяется как уровень натрия в сыворотке, ниже нормального (как правило 135 мэкв/л).

Классификация гипонатриемии

При гипонатриемии отмечают четыре возможных состояния. Начальная оценка состоит в измерении осмоляльности мочи и уровня натрия в моче. Затем оценить объем циркулирующей жидкости пациента на основе клинического обследования и лабораторных данных, таких как специфическая плотность мочи и азот мочевины в крови/креатинин. Гипонатриемия дальше классифицируется следующим образом:

Артифиционная (искусственная) или фальшивая гипонатриемия.

Вследствие разведения. Гиперволемическая с увеличением общего содержания воды в организме.

Гиповолемическая гипонатриемия. Истощение натрия с избыточным истощением воды.

Эуволемическая гипонатриемия. Истощение натрия и воды в равных пропорциях.

Фальшивая гипонатриемия

Артифицонная (искусственная) или фальшивая. Лабораторная ошибка, вторичная до:

1. Гипергликемии. Корректировать натрий относительно глюкозы. Каждое повышение глюкозы крови на 100 мг/дл уменьшает натрий сыворотки на 1,7-2,4 мэкв/л в зависимости от того, насколько высоким является уровень глюкозы; 2,4 мэкв/л используют как корректирующий фактор, если уровень глюкозы выше 300 мэкв/л.

2. Гиперлипидемия. Показатели осмоляльности сыворотки будут нормальными и выше рассчитанной осмоляльность (Осм = [2 х Na] + [Глюкоза/18] + [азот мочевины крови/2,8]).

Вследствие разведения гипонатриемия или гиперволемическая

Вызывается нарушением экскреции воды. Состояние задержки натрия (отечность). Застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность и нефротический синдром, цирроз и асцит. Диагностика этого вида гипонатриемии.

Ключом к определению причины являются клиническая картина и базовое заболевание. Концентрация натрия в моче, как правило, очень низкая (20 мэкв/л.

Осмоляльность мочи является повышенной (показатель является валидным только при отсутствии диуретиков).

Избыточное употребление воды без задержки натрия при наличии: почечной недостаточности, гипотиреоидизма, болезни Аддисона. Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона.

Диагностика гипонатриемии вследствие разбавления или гиперволемической гипонатриемии

Для установления диагноза большинства причин гипонатриемии вследствие разбавления или гиперволемическая гипонатриемия (почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, гипотиреоидизм и болезнь Аддисона).

Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона

Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона: неосмотически вызвана секреция антидиуретического гормона (может также быть эуволемической).

Клинически.

Может быть вызвана раком легких или других органов, легочными процессами (пневмония, туберкулез, контузия), заболеваниями ЦНС (в том числе синдром Гиллэна-Барре и субарахноидальное кровоизлияние), острой перемежающейся порфирией, многочисленными медикаментами, в том числе ингибиторами МАО, десмопрессином, болеутоляющими средствами, пероральными гипогликемическими средствами, опиатами, барбитуратами, винкристином, клофибратом, карбамазепином и НПВП. Может также наблюдаться при физическом стрессе, в том числе послеоперационном состоянии. Послеоперационная гипонатриемия является более распространенной и более выраженной у женщин, которые еще менструирующих.

Диагностика.

Пациент, как правило, имеет гипертоническую мочу по уровню натрия в сыворотке (осмоляльность мочи должна составлять < 130 мОсм/кг при гипонатриемии [почки должны консервировать натрий и лишать организм свободной воды]; при синдроме несоответствующей секреции антидиуретического гормона, осмол мочи составляют >130 мОсм/кг). Антидиуретический гормон может быть измерен в крови. Однако, экскреция этого гормона может быть неустойчивой и может не быть повышенной во все периоды синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона.

Лечение синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона. Ограничение жидкости до 1 л в день.

Если это неприемлемо для пациента, может помочь демеклоциклин 3,25-3,75 мг/кг К 6 ч для противодействия влиянию АДГ на почки. Дозы, которые использовались, составляют до 1200 мг/день (400 мг К 6 ч).

Применять с осторожностью при печеночных заболеваниях, застойной сердечной недостаточности или почечной недостаточности.

Гиповолемическая гипонатриемия

Причины. Комбинированные потери воды и натрия. Потери через ЖКТ, такие как рвота, диарея; потери через третьи поверхности, такие как при ожогах, хирургических вмешательствах; избыточное потоотделение, диуретики. Заболевания почек и надпочечников, в том числе неконтролируемый сахарный диабет, гипоальдостеронизм, болезнь Аддисона, период выздоровления после почечных заболеваний.

Диагностика. Если функция почек нормальная, осмоляльность мочи высокая и натрий мочи обычно составляет менее 10-15 мэкв/л, таким образом почки адекватно отвечают консервированием натрия. Незначительная экскреция натрия составляет < 1%.

У пациентов с заболеваниями почек или надпочечников натрий мочи составляет обычно >20 мэкв/л и этот показатель не является полезным.

В присутствии метаболического алкалоза натрий мочи может быть высоким с низким хлоридом мочи (< 10 мэкв/л).

Эуволемическая гипонатриемия

Причины. Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона. Может также быть вызвана водной интоксикацией, но для этого обычно требуется применение >10 л/день. Другие причины включают гипотиреоидизм, стресс и недостаточность надпочечников. При последних трех причинах натрий мочи составляет >20 мэкв/л. Ограничение жидкости будет диагностическим.

Клинические проявления гипонатриемии. Зависят от выраженности и времени, прошедшего с момента ее возникновения.

Гипонатриемия быстро развивается, более симптоматична. Если уровень натрия в плазме крови снижается на 10 мэкв/л в течение нескольких часов, у пациента может быть тошнота, рвота, головная боль, мышечные спазмы.

Если уровень натрия в плазме снижается на 10 мэкв/л в течение часа, пациент может иметь сильную головную боль, летаргию, судороги, дезориентацию и кому.

Смертность 50%, если концентрация натрия быстро падает до уровня

Источник: https://medimet.info/giponatriemia.html

Гипонатриемия: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Гипонатриемия: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Представляет собой патологическое состояние, обусловленное концентрацией ионов натрия в плазме крови менее 135 ммоль/л.

Причины

Уменьшение концентрации ионов натрия в плазме крови наблюдается по многим причинам. Нарушение может быть вызвано употреблением диуретических средств, воспалительным поражением почечной ткани, обусловленным потерей солей, болезнью Аддисона, дефицитом глюкокортикоидов.

Возникновению патологии может предшествовать развитие осмотического диуреза, метаболического алкалоза, кетонурии, внепочечной потери ионов натрия и воды, при умеренно повышенном объеме внеклеточной жидкости при нормальной концентрации ионов натрия, обусловленной синдромом нарушения секреции антидиуретического гормона. Также спровоцировать развитие нарушения может дисфункция щитовидной железы, употребление некоторых медикаментов, психогенная полидипсия, состояния, обусловленные перенесенным в недавнем времени хирургическим вмешательством.

Развитие нарушения может быть связано с увеличением количества внеклеточной жидкости и повышением концентрации в ней натрия, что обусловлено возникновением недостойности почек, невротическим синдромом, застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени, кахексией и гипопротеинемией.

Симптомы

При снижении натрия в плазме крови наблюдается возникновение симптомов поражения нервной системы, при этом выраженность нарушений и общего состояния пациента зависит от степени тяжести гипонатриемии.

При таком нарушении больные жалуются на возникновение головных болей, тошноты, нарушения сознания, возникновение обмороков, судорог, повышенной сонливости. При тяжелом течении возможно развитие ступора, комы и летального исхода.

Прогрессирующее снижение концентрации натрия внутри клеток, обусловлено перемещением воды внутрь клетки, что может стать главной причиной развития отека головного мозга.

Диагностика

При подозрении на гипонатриемию пациенту назначают определение концентрации ионов калия и натрия в плазме крови, проводят определение осмолярности мочи и выявление в ней концентрации натрия. Помимо этого, показано проведение теста с водной нагрузкой.

Также в некоторых случаях может потребоваться проведение специальных исследований, таких как определение в крови уровня тиреотропного гормона и кортизона. Также по решению специалиста при подозрении на синдром неадекватной секреции АДГ либо патологию гипофиза могут быть назначено выполнение магниторезонансной томографии головного мозга.

Лечение

В первую очередь потребуется установить истинную причину снижения натрия в плазме крови, а также провести оценку гемодинамического варианта такого электролитного нарушения. Например, если гипонатриемии возникла вследствие гиповолемических нарушений, то лечение направляется на восстановление баланса жидкости в организме.

Для этого больным назначается внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

В том случае, если нарушение обусловлено чрезмерным применением гипоосмолярной жидкости, рекомендовано проведение лечебных мероприятий направленных на коррекцию содержания ионов натрия, при этом потребуется ограничить потребляемой пациентом жидкости.

Профилактика

Профилактика гипонатриемии заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к развитию данного нарушения.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/giponatriemiya.htm

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.