Недержание кала у женщин при беременности: лечение, причины, симптомы, признаки

Содержание

Недержание кала – причины, диагностика, лечение

Недержание кала у женщин при беременности: лечение, причины, симптомы, признаки

Недержание кала или явление под названием энкопрез – это патология, характеризующаяся расстройством желудочно-кишечного тракта. Если у человека недержание кала, то он полностью теряет способность над тем, чтобы контролировать процесс дефекации.

Как правило, недержание кала наблюдается у маленьких детей, у взрослых эту патологию можно встретить крайне редко.

У взрослых причина недержания кала связана с доброкачественными или же злокачественными новообразования желудочно-кишечного тракта, механическими повреждениями и травмами прямой кишки.

Общая информация

Если у человека происходит недержание кала, то это означает, что он не способен контролировать процесс дефекации. То есть, к примеру, у человека возникает желание пойти в туалет, но он понимает, что не способен дойти до ближайшей туалетной комнаты, следовательно, акт дефекации происходит в этот же момент (вне зависимости от того, где человек на данный момент находится).

Под недержанием кала понимают вариант того, что у человека может частично удерживаться кал (как жидкий, так и твердый). Такое явление недержания наблюдается во время того, как у пациента происходят газы, то есть, явление метеоризма.

Если обратиться к медицинской статистике, то примерно в 80% клинических случаев у человека недержание кала начинается приблизительно в возрасте 5 лет. Предшествующим явлением недержанию кала является задержка стула (запоры),

Во взрослом возрасте задержка кала происходит чаще у мужчин, чем у женщин. У молодых людей недержание кала наблюдается очень редко, в то время, как у пожилых людей такое явление встречается повсеместно. Средний возраст тех пациентов, которые страдают недержанием кала колеблется от 45 до 60 лет.

Психологическая травма и стресс

Недержание кала всегда приводит к психологическому стрессу. У взрослого человека действительно портится жизнь, как личная, так и общественная. Таким пациентам тяжело общаться с коллегами по работе, ведь они не знают, в какой именно момент у них может начаться акт дефекации.

Недержание кала у человека приводит к сложностям в половой жизни, провоцируя возникновение конфликтов, депрессивных ситуаций и т.д.

Итак, недержание кала приводит не только к физическому дискомфорту, но также и к психологическому!
Врачи-гастроэнтерологи предупреждают своих пациентов о том, что недержание кала не является самостоятельным заболеванием, от которого есть определенное лекарство. Недержание кала – это лишь симптом какой-то более серьезной проблемы.

Механизм развития заболевания

Недержание кала напрямую связано с нарушением регуляции центров в головном мозгу, которые отвечают за работу рефлексов. То есть, простыми словами, человек хочет в туалет, следовательно, от мозга поступает сигнал к прямой кишке, что нужно испражниться. Если этот сигнал нарушен, то человек испражняется в любое время суток и в любом месте.

У некоторых пациентов врожденно отсутствует условный рефлекс, который отвечает за акт дефекации. Есть также случаи, при которых у пациентов замедлено формирование рефлекса «мозг – прямая кишка – акт дефекации». И третий случай – пациенты под влиянием внешних или же внутренних факторов теряют способность к нормальному физиологическому акту дефекации.

Причины недержания кала

Среди причин недержания кала выделяют как психологические, так и физические. Если у человека наблюдается психогенное недержание кала, то за этим явлением могут стоять такие факторы, как:

  • Невротические психозы;
  • Психологическое нарушение формирования личности;
  • Слабоумие;
  • Шизофрения;
  • Эпилептические припадки.

Под физиологическими факторами понимают такие патологические явления, как:

  • Травмы прямой кишки;
  • Выпадение прямой кишки;
  • Механические повреждения заднего прохода;
  • Патологическое скопление твердого кала в прямой кишке, в результате чего человеку не может полноценно совершить акт дефекации;
  • Родовые травмы таза у женщин, в результате чего акт дефекации нарушен;
  • Доброкачественные или же злокачественные опухоли заднего прохода;
  • Осложнения течения сахарного диабета;
  • Патологическое снижение тонуса, эластичности и упругости мышц прямой кишки;
  • Инфекции;
  • Заболевание Гиршпрунга.

Классификация недержания кала

Недержание кала классифицируют по нескольким степеням. Если у человека наблюдается первая степень недержания кала, то симптоматика выглядит как недержание газов.

На второй степени заболевания у больного происходит недержание несформировавшихся каловых масс.

Третья степень характеризуется физиологическое неспособностью пациента удерживать достаточно плотные твердые сформировавшиеся каловые массы.

Недержание кала чаще всего наблюдается у пациентов, находящихся на лечении в психиатрических клиниках (такая патология присуща приблизительно для 15% клинических случаев).

Диагностика недержания кала

Для врача-гастроэнтеролога диагностировать явление недержания кала не представляет сложностей, так как по жалобам пациента и наличию самого факта недержания кала можно поставить соответствующий диагноз.

Инструментальные методы диагностики недержания кала:

  • Эндоректальная ультрасонография – данный метод исследования позволяет оценить толщину сфинктера заднего прохода, а также определить дефекты, которые могут быть в прямой кишке;
  • Манометрия анального канала – определение работы анального канала в состоянии покоя и во время напряжения;
  • Определение чувствительности прямой кишки.

Если по результатам описанных выше исследований, у человека наблюдается отклонение от нормы по каким-то показателям, то вслед за этим идут такие показатели, как полное отсутствие позывов к дефекации или же наоборот – постоянно присутствуют позывы, которые требуют немедленного, секундного опорожнения кишечника.

Лечение недержания кала

Лечение недержания кала напрямую зависит от степени поражения прямой кишки – это может быть как хирургический, так и консервативный метод лечения. Хирургию выбирают в том случае, если причиной нарушения акта дефекации являются травмы или же серьезные повреждения анального отверстия.

Медикаментозные методы находят свое применение в тех случаях, если у человека наблюдаются нарушения работы пищеварительного тракта.

Источник: https://medportal.su/nederzhanie-kala-prichiny-diagnostika-lechenie/

Недержание кала и газов

Недержание кала у женщин при беременности: лечение, причины, симптомы, признаки

  • Определение
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Профилактика

Определение

Недержанием кала люди страдают очень часто: эпизоды с недержанием кала 1 раз в неделю отмечают 2% населения, но такую проблему с врачом или ближайшими родственниками обсуждают редко.

Удержание кала зависит от работы сфинктеров, консистенции стула и когнитивных факторов.

Губчатая сосудистая ткань внутри анального канала в рассматриваемом процессе участвует весьма ограниченно. После частичного удаления этой ткани при геморроидэктомии появляется небольшое просачивание содержимого прямой кишки.

Главное, что обеспечивает удержание кала, – работа анальных сфинктеров.

Внутренний сфинктер представляет собой продолжение циркулярного слоя кишечной мускулатуры, и он находится под контролем вегетативной нервной системы.

Внутренний сфинктер обеспечивает 70% анального тонуса. Наружный сфинктер образован поперечно-полосатой мышечной тканью, иннервируемой крестцовыми нервами 2-4. Его естественная тоническая активация в спокойном состоянии добавляет оставшиеся 30% тонуса заднего прохода, но произвольное сжатие наружного сфинктера в случае его растяжения может удвоить усилие.

Анальный канал очень чувствителен к прикосновению, боли и температурному воздействию, что позволяет этому участку ЖКТ по-разному реагировать на твердое, жидкое и газообразное содержимое. Благодаря такому свойству обеспечено раздельное выведение содержимого прямой кишки.

Причины

Причины недержания кала и газов могут быть разными:

  • ослабление анального сфинктера: самая частая причина – пожилой возраст;
  • акушерская травма – треть женщин во время первых родов получает повреждения анального сфинктера. Дополнительные факторы риска – применение щипцов, рождение крупного плода и заднезатылочное предлежание плода;
  • повреждение во время хирургической операции – при проведении латеральной сфинктеротомии или обширной резекции толстой кишки возможно хирургическое нарушение целостности сфинктера;
  • дилатация анального отверстия – недержание кала может возникать, если задний проход расширяют пальцем (при анальных трещинах) или когда свищевой ход проникает сквозь мышечную ткань сфинктера. Еще один фактор риска – пассивная роль при анальном половом акт;
  • выпадение прямой кишки – недержание отмечают в 30-80% случаев. Подтвердить диагноз позволяет ЭУЗИ;
  • врожденные состояния – половина пациентов со spina bifida жалуются на каломазание. Треть детей, прооперированных по поводу болезни Гиршспрунга, к четырем годам начинают страдать недержанием кала. Каломазание возникает после операций по поводу опухолей в области крестца;
  • повреждения позвоночника – каломазание возникает у 30% больных, страдающих рассеянным склерозом;
  • лучевое поражение – недержание кала может развиться при радиационном воздействии на аноректальную зону в сочетании с проктитом и уменьшением податливости стенок;
  • системные заболевания – у больных сахарным диабетом часто развивается невропатия, при которой страдает соматическая и вегетативная иннервация. При склеродермии иногда выявляют атрофию мышцы, образующей внутренний сфинктер, приобретенный мегаколон и избыточный бактериальный рост.

Симптомы

Большинство взрослых людей испытывают недержание кала только во время случайных приступов диареи. Но в некоторых случаях наблюдаются хроническое недержание кала. Основным симптомом недержания кала является неконтролируемое прохождение газа или кала независимо от его консистенции – жидкий или твердый стул.

Для некоторых людей, включая детей, недержание кала является относительно незначительной проблемой, ограниченной спорадическим загрязнением нижнего белья. Для других, состояние может иметь разрушительные последствия в связи с полным отсутствием контроля кишечника.

Недержание кала может сопровождаться другими проблемами кишечника, такими как диарея, запор, газы и вздутие живота.

Диагностика

У пациента необходимо уточнить, идет ли речь о пассивном недержании или о подержании при натуживании.

Следует выяснить длительность и степень выраженности нарушения (недержание твердого или жидкого кала, газов, мазки на нижнем белье или отхождение полного стула), узнать, нет ли сопутствующего недержания мочи.

Важно подумать о возможных причинах, выяснить акушерский анамнез (инструментальное родовспоможение при очень крупном плоде, разрывы или эпизиотомия, продлежание плода, например заднезатылочное), спросить, были ли операции на анальном канале, нет ли других болезней и неврологических расстройств.

Всегда показаны осмотр перианальной области, пальцевое ректальное исследование (возможно обнаружение копростаза) и сигмоскопия (позволяет выявить воспаление прямой кишки, слизьсекретирующие полипы – ворсинчатую аденому).

Важно определить анальный тонус и усилие при произвольном сжатии сфинктера. При этом следует учесть, что результаты пальцевого исследования плохо коррелируют с данными, получаемыми при операциях и гистологическом исследовании.

Дополнительное обследование включает изучение физиологии органов аноректальной зоны и эндо-анальное УЗИ.

Профилактика

Консервативное лечение. К консервативным мерам относят применение противодиарейных препаратов (например, лоперамида в таблетках или сиропе с подбором дозы до достижения терапевтического эффекта), механических барьерных средств и «поведенческих» методов, в том числе метода биологической обратной связи. Последний эффективен даже у больных с рубцовыми изменениями.

Хирургическое лечение. В качестве наименее инвазивного хирургического вмешательства можно рассчитывать на установку стимулятора крестцовых нервов. Метод имеет то преимущество, что его можно опробовать временным наложением электродов.

Хирургическое лечение следует оставить для наиболее тяжелых случаев недержания кала, когда никакие консервативные способы лечения не помогают. После акушерского разрыва иногда удается восстановить наружный сфинктер методом сшивания сфинктера внахлест.

Внутренний сфинктер хирургическому восстановлению не подлежит. Помощь при выпадении прямой кишки заключается в ректопексии. Другие хирургические методы в настоящее время находятся на стадии апробации. Среди них – динамическая грацилопластика и искусственный толстокишечный сфинктер.

Альтернативный подход – колостомия. Она может вернуть человека к почти нормальной жизни.

Недержание кала и газов в МКБ классификации:

Онлайн консультация врача

Специализация: Гастроэнтеролог

Источник: http://med36.com/ill/1578

Энкопрез: недержание кала

Недержание кала у женщин при беременности: лечение, причины, симптомы, признаки

В физиологическом состоянии человек может контролировать процесс эвакуации каловых масс из толстого кишечника. Он ощущает позывы к опорожнению кишечника и может регулировать время этого процесса. При отсутствии сознательного контроля сфинктер открывается в любое время, когда возникает избыточное давление в полости прямой кишки.

 Нормальный акт дефекации осуществляется при расслаблении выходного сфинктера и напряжении мускулатуры прямой кишки. Таким образом толчкообразными движениями происходит изгнание каловых масс и опорожнение кишечника.

Что такое недержание кала?

Очень часто при описании своих симптомов пациенты путают энкопрез (недержание кала) с диареей. Необходимо понимать существенную разницу между этими двумя понятиями. При диарее возникает учащенное опорожнение кишечника с неоформленными каловыми массами жидкой консистенции.

При истиной диарее акты дефекации совершаются более 3 раз за 24 часа и общий объем масс превышает 300 мл. При диарее больной человек полностью контролирует процесс опорожнения кишечника.

При недержании кала человек не в состоянии сдерживать себя даже в течение нескольких минут и может даже не почувствовать акт дефекации.

Признаки и симптомы недержания кала

Обычно первые признаки недержания кала тщательно скрываются и выдаются за временные затруднения с работой кишечника. К сожалению именно эта начальная стадия заболевания может дать надежду на полное исцеление при своевременно начатом лечении. В запущенных случаях энкопрез достаточно тяжело поддается коррекции, особенно это касается детей и пожилых людей.

Часто первые симптомы энкопреза маскируются метеоризмом и нарушениями деятельности кишечника. Каловые массы могут свободно выходить при выходе кишечных газов. При развитии болезни объем каловых масс увеличивается и постепенно достигает полного бесконтрольного процесса опорожнения кишечника. Обычно это сопровождается такими сопутствующими симптомами недержания кала, как:

  • жидкий стул;
  • частые запоры;
  • постоянное вздутие живота;
  • образование большого количества кишечных газов и метеоризм;
  • постоянный неприятный запах из области анального отверстия;
  • произвольное отхождение кишечных газов.

Все эти симптомы являются следствием недержание кала. Другие признаки и симптомы могут быть связаны с причиной энкопреза.

Социализация и психологические проблемы у лиц, страдающих энкопрезом

Недержание кала всегда становится личной драмой и психологической проблемой лиц, которые им страдают в той или иной степени. Это ведет к постоянному загрязнению нижнего белья и появлению стойкого неприятного запаха фекалий.

В пожилом возрасте при развитии деменции (старческого слабоумия) непроизвольные акты дефекации не воспринимаются человеком. Он не отвечает в полной мере за свои поступки, и не в состоянии следить за своей личной гигиеной. Это становится острой проблемой проживающих рядом с ним членов семьи.

В пожилом возрасте это явление может быть связано с заболеваниями кишечника и наружных половых органов.

В детском возрасте нельзя относить к проявлению энкопреза недержание кала у ребенка в возрасте до 4 лет. Но при этом важно следить за регулярным опорожнение кишечника малыша и приучать его к своевременным актам дефекации в положенных местах.

Дети младшего возраста часто длительное время избегают этой процедуры, сдерживая эвакуацию каловых масс. В результате этого происходит избыточное перерастяжение прямой кишки, что в последствии может стать причиной развития энкопреза.

В дальнейшем у ребенка недержание кала может быть связано с психологическими факторами, устранить которые будет достаточно сложно без профессиональной помощи психолога.

Изменение характера каловых масс

В большинстве случаев недержание каловых масс бывает тесным образом связано с диарей и хроническим запором. Они являются двумя из наиболее распространенных причин недержания кала. При частом обильном жидком стуле с сильными тенезмами человек не в состоянии долго терпеть.

Это наблюдается при тяжелой форме энтерита. Самопроизвольное опорожнение кишечника может происходить во время рвоты или сильного рвотного рефлекса.

Во время запора происходит избыточное растяжение мышечной стенки толстого кишечника, что в конечном итоге приводит к самопроизвольному акту дефекации.

Ректальные патологии

Целый ряд аноректальных заболеваний приводит в конечном итоге к частичному или полному энкопрезу. Лидером среди таких болезней является геморрой, при котором болевой синдром в области заднего прохода приглушает ощущения от прохождения фекалий.

Аналогичные симптомы могут возникнуть при болезни Крона, трещине заднего прохода и выпадении сектора прямой кишки. В подавляющем большинстве случаев такое недержание фекалий может регулироваться принудительно волевым усилием со стороны больного человека.

Сложнее ситуация с синдромом раздраженной прямой кишки, при котором любая задержка акта дефекации сопровождается сильнейшим болевым синдромом.

Акушерские причины

Повреждение мышц тазового дна и связанных с ним нервных окончаний во время или после родов может повлиять на степень контроля над деятельностью кишечника. Обычно эти явления носят временный характер и полностью проходят самостоятельно после восстановления женского организма.

Неврологические причины

К неврологическим причинам недержания кала можно отнести как повреждение корешков нервных окончаний, отвечающих за функцию контроля, так и нарушения деятельности центральной нервной системы.

Некоторые из этих причин могут выражаться в таких заболеваниях, как:

  • диабетическая нейропатия – повреждение нервных окончаний при длительно текущем некомпенсированном сахарном диабете;
  • слабоумие;
  • рассеянный склероз;
  • любые повреждения спинного мозга, особенно в нижней части спинного мозга (копчика);
  • аноректальная хирургии, как для иссечения геморроидальных узлов.

Лечение недержания кала у детей и взрослых людей

Для успешного лечения эктопреза у детей и взрослых людей необходимо своевременное устранение причин этого неприятного явления. Только терапия основного заболевания, которое легло в основу развития недержания кала, может помочь полностью от него избавиться.

Отдельное внимание стоит уделять профилактике и лечению эктопреза у детей. Здесь часто на первый план выходят психологические причины. Это может быть банальная привычка, от которой полностью избавиться можно только с помощью психолога.

У пожилых людей недержание кала можно только регулировать. Для этого существуют специальные калоприемники, которые не осложняют социальную жизнь больных людей. В любом случае, если такая проблема существует, то необходима скорейшая консультация врача для назначения соответствующего лечения.

Источник: https://pancreatit.info/enkoprez-nederzhanie-kala/

Недержание кала у детей, женщин, мужчин и пожилых людей: причины, лечение

Недержание кала у женщин при беременности: лечение, причины, симптомы, признаки

Дефекация, освобождение кишечника от каловых масс — естественный физиологический процесс. Здоровый взрослый человек способен контролировать позывы “сходить по большому”. Однако возможны ситуации, когда испражнение каловых масс происходит непроизвольно, причиняя определенные неудобства как самому страдальцу, так и окружающим его людям.

Описание заболевания

Недержание кала (энкопрез), проявляется неконтролируемым выделением каловых масс в неподходящих для этого условиях. Болезнь развивается постепенно, проходя несколько стадий:

  1. Сначала — недержание газов.
  2. Затем добавляется недержание жидкого кала.
  3. Отмечается неконтролируемое выделение газа и кала любой консистенции.

У детей

Маленькие дети не контролируют удаление отходов своего организма, они испражняются при первых позывах. Начиная с 4 лет, ребенок способен удерживать выделение кала до наступления подходящих условий для дефекации. Если у 5-ти летнего ребенка выявлены симптомы энкопреза, следует обратится за консультацией к врачу.

У ребенка может наблюдаться первичный и вторичный энкопрез:

  • У педагогически запущенного ребенка недержание может быть связано с отсутствием навыков дефекации (первичный энкопрез).
  • Вторичный энкопрез обычно диагностируют у ребенка со сформированными навыками контроля дефекации. Нарушения могут быть связаны со стрессовой ситуацией или сигнализировать о развитии серьезного заболевания.

Женщин и мужчин

Недержание кала встречается в любом возрасте, но чаще ему подвержены пациенты в возрасте после 45 лет. По статистике, в основном этим заболеванием страдают мужчины.

Факторы, способствующие развитию энкопреза:

  • Хирургическое вмешательство в органы малого таза приводят к нарушению мышечного тонуса.
  • Лучевая терапия прямой кишки может вызвать потерю эластичности ее стенок из-за образования в ней рубцов.
  • При климаксе у женщин снижается эластичность мышц из-за пониженной выработки гормона эстрогена.
  • При запоре накапливающиеся каловые массы растягивают и ослабляют мышцы прямой кишки.
  • Привычка “терпеть” и откладывать опорожнение кишечника на длительный срок приводит к нарушению тонуса мышц, отвечающих за дефекацию.
  • Хронические кишечные расстройства способствуют воспалению в области ануса.
  • Травмы заднего прохода могут привести к повреждению сфинктера.
  • При геморрое иногда наблюдается частичное недержание кала. Геморроидальные узлы в области заднего прохода не позволяют полностью сомкнуться сфинктеру, и каловые массы свободно выходят наружу.
  • Заболевания ЦНС и черепно-мозговые травмы нарушают проходимость нервных сигналов, регулирующих деятельность сфинктера прямой кишки. Больные шизофренией, неврозом и разными формами психоза подвержены потере контроля над дефекацией.
  • Приступы истерики, панической атаки и эпилепсии нередко сопровождаются энкопрезом.

У пожилых людей

У людей в возрасте после 65 лет возрастает риск возникновения энкопреза, это связано с патологическими возрастными изменениями в организме. Нарушения мозговой деятельности и поражения прямой кишки могут провоцировать самопроизвольную дефекацию.

К сожалению, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, инсульт и деменция снижают способность людей преклонного возраста контролировать свои позывы к испражнению. Пациенты этой возрастной группы нуждаются в консультации психотерапевта и, возможно, психиатра.

После родов

Если роды были осложнены травмами и разрывами, это может привести к потере эластичности мышц и ослаблению тонуса сфинктера. Энкопрез может проявиться сразу после рождения ребенка или спустя некоторое время.

Виды

В зависимости от тяжести заболевания выделяют разновидности энкопреза:

  • Постоянное недержание, для которого характерно тотальное отсутствие позывов к дефекации, может наблюдаться у детей и тяжелобольных пожилых пациентов.
  • Позывы к дефекации ощущаются, но невозможно задержать выход каловых масс.
  • Частичное недержание при чихании, кашле, подъеме тяжестей. Обычно сопровождается недержанием мочи.

Лечение

При энкопрезе показано комплексное лечение, включающее в себя:

  • диету;
  • гипноз;
  • лечебную гимнастику;
  • медикаментозную терапию;
  • электрическую стимуляции ануса;
  • хирургическое вмешательство.

Диетическое питание способствует нормализации стула. Цель диеты:

  • уменьшить объем стула;
  • избавиться от запоров;
  • исключить диарею;
  • нормализовать перистальтику.

Во время лечения не рекомендуется употреблять продукты, размягчающие каловые массы:

  • молоко, сыр;
  • алкоголь;
  • искусственные заменители сахара;
  • кофе.

Желательно ограничить продукты, вызывающие раздражение кишечника:

  • жирное мясо, сало;
  • специи;
  • цитрусовые;
  • газированные напитки.

Для укрепления мышц, отвечающих за дефекацию, рекомендуется выполнять комплекс упражнений Кегеля:

  • Сжимать/разжимать анальный сфинктер (от 50 раз ежедневно).
  • Втягивать/выпячивать живот (от 50 раз каждый день).
  • Сидя со скрещенными ногами напрягать тазовые мышцы.

Хирургическое вмешательство показано, если наблюдаются осложнения после родов или после операции на прямой кишке и при опухолях в прямой кишке. Применяют следующие методики:

  • Для восстановления/замены сфинктера – сфинктеропластику, операцию “Прямой сфинктер”, установку искусственного сфинктера.
  • При запущенной болезни – колостомию. В этом случае пациент будет вынужден пользоваться калоприемником.

Советы пациентам

Чтобы минимизировать неприятные последствия от своего болезненного состояния, больным энкопрезом рекомендуется:

  • Планировать визиты и прогулки не ранее, чем через 2 часа после приема пищи.
  • Перед выходом из дома обязательно посетить туалет.
  • Желательно использовать специальное белье и памперсы.
  • Нужно всегда иметь с собой влажные дезинфицирующие салфетки и запасные трусы.
  • Необходимо располагать информацией о расположенных поблизости туалетах.

Прогноз

Для успешной борьбы с энкопрезом необходимо выяснить его причину. Условия благоприятного прогноза:

  • Заболевание первичное.
  • Своевременное выявление недержания.
  • Правильно организованный процесс лечения.
  • Обеспечена психологическая поддержка родственников.

Прогноз течения болезни скорее неблагоприятный, если энкопрез является следствием инсульта, травмы позвоночника или злокачественной опухоли. Не следует рассчитывать на улучшение, если недержание сопутствует старческому слабоумию и болезни Альцгеймера.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.