Нутритивная поддержка больных: осложнения, виды

1.6. Показания к нутритивной поддержке

Нутритивная поддержка больных: осложнения, виды

    1. Гастроэнтерологические – морфо-функциональные дефекты различных структур желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно: операции на органах желудочно-кишечного тракта, стриктура пищевода, желудочно-кишечные стенозы, панкреатит, разлитой перитонит, синдром Крона, язвенный колит, другие

    2. Метаболические – выраженный гиперметаболизм и гиперкатаболизм при критических состояниях: политравма, черепно – мозговая травма, ожоги, перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность

    3. Смешанныесочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем (деструктивный панкреатит, разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость)

Припоступлении больного в стационар сцелью определения и вида, объема икачества нутритивной поддержки в составекомплекса основных лечебных мероприятийнеобходимо, прежде всего, оценитьисходный питательный статус и потребностьбольного в энергии и пластическомматериале.

2. Оценка нутритивного статуса

Дляопределения нутритивного статуса нужноопираться на три его основные составляющие:энергетическийи белковый баланс, органная функция,степень стрессового метаболизма(гиперметаболизма).

2.1. Определения степени и выраженности белково-энергетической недостаточности

Клиническиепараметры(потеря более 10% в расчете от идеальноймассы);

Расчетидеальной массы тела наиболее частопроводят по следующим формулам:

ФормулаБрока ИМТ (кг) = Рост (см) – 100

ФормулаЛоренца ИМТ = Рост (см) – 100 – ( Рост (см) -150\4)

Такжецелесообразно использовать такойантропометрический показатель какИндексмасса\рост = масса тела (кг) \ квадратроста (м2)

Лабораторные:концентрации альбуминаи трансферринав сыворотке крови, а также выраженностьлимфопении

Степени нутритивнойнедостаточности

ПоказательЛегкаяСредняяТяжелая
Альбумин, г/л35 – 3030 – 25< 25
Трансферрин, г/л2,0 – 1,81,8 – 1,6< 1,6
Лимфоциты, абсолютное количество в мкл1800 – 15001500 – 800< 800
Дефицит массы тела, % от ИМТ11 – 1 021 – 30> 30
Индекс масса-рост19 – 17,517,5–15,5< 15,5

Дополнительнодля оценки нутритивного статуса можетиспользоваться целый ряд параметров:толщина кожной складки трицепса, расчеттощей массы, уровни сывороточнойхолинэстеразы, экскрецию с мочойкреатинина, мочевины, 3-метилгистидина,креатинин-ростовой индекс. Однако, какпоказывают данные литературы и реальнаяклиническая практика, эти методыне являются общедоступными и, соответственно, не признаются рутинными в практикемедицины критических состояний.

2.2. Определение энергопотребности

Метод1. Наиболееточным методом является проведениенепрямойкалориметрии.Суть метода сводится к расчетуреспираторного коэффициента (RQ), отношениявыделенной углекислоты к потребленномуорганизмом кислороду за единицу времени(VCO2 / VO2)-величины, характеризующей процессыокисления энергетических субстратовв организме.

Окислениебелков (г) = 6,25 * азот мочи

Окислениеуглеводов = (-2,56*азот мочи) – (2,91*VO2) +(4,12*VCO2)

Окислениежиров (г) = (-1,94*азот мочи) + (1,69*VO2) -(1,69*VCO2)

Источник: https://StudFiles.net/preview/6202933/page:98/

Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка больных: осложнения, виды

В современных условиях нутритивная поддержка представляет жизненно важный компонент интенсивной терапии.

При любых критических состояниях отмечается повышение уровня катехоламинов и кортизола, что приводит к развитию катаболического характера обмена веществ с потерей белка и уменьшением массы мышечной ткани. В начальной стадии заболевания организм получает энергию путем расщепления жиров.

Однако со временем внутренние источники энергии истощаются и для предотвращения иммунологических нарушений, торможения репаративного процесса и потери массы тела организм нуждается в получении метаболитов извне – в нутритивной поддержке.

Это особенно характерно для пациентов со сниженным питанием.

В условиях отделения интенсивной терапии обеспечение нутритивной поддержки включает три обязательных этапа. Первый этап — оценка нутритивной потребности пациента. Он состоит из определения основного энергетического обмена и потребности в белках, жирах, углеводах.

Второй этап — определение приемлемого способа доставки и введение питательных веществ. Существует два варианта нутритивной поддержки — энтеральное и парентеральное питание. Третий этап — мониторинг ответа на терапию и возможных осложнений.

Для адекватного обеспечения нутритивной поддержки проводят ежедневные лабораторные исследования, определение массы тела, оценку азотистого баланса и коррекцию лечения.

Как энтеральное, так и парентеральное питание имеет свои осложнения, которые следует как можно раньше распознавать и корректировать.

Оценка состояния пациента перед нутритивной поддержкой

Для оценки нутритивного статуса и индивидуальной потребности в питательных веществах проводят детальный анализ истории заболевания и характера питания, клиническое обследование, оценку лабораторных анализов и прогнозирование влияния заболевания. Нутритивная поддержка должна быть начата в течение 48 ч с момента поступления в интенсивную терапии.

Основной обмен — приблизительная потребность пациента в энергии, которую определяют по уравнению Харриса-Бенедикта. В нем учитывается масса (М, кг), рост (Р, см), возраст (В, годы) и пол.

  • Мужчины: 66,5 + (13,8 × М) + (5 × Р) — (6,8 × В) = ккал/24 часа.
  • Женщины 66,5 + (9,6 × М) + (1,8 × Р) — (4,7 × В) = ккал/24 часа.

Для учета влияния различных состояний на энергопотребность показатель основного энергетического обмена умножают на коэффициент 1,1-1,4.

Суточный калораж доставляется в виде белков, жиров, углеводов. В норме суточная потребность в белках составляет 0,6 г/кг в сутки. Однако в условиях повышенного обмена белков и катаболизма потребность возрастает до 1,02 г/кг в сутки.

При почечной недостаточности может потребоваться коррекция питания, однако чаще вводят необходимое количество белка и проводят сеансы гемодиализа.

При расщеплении одного грамма белков образуется 4 ккал/г, углеводов — 3,4 ккал/г и жиров — 9 ккал/г.

Способы проведения нутритивной поддержки

Применяют два способа проведения нутритивной поддержки — энтеральный и парентеральный. Разработка полного парентерального питания для нутритивной поддержки в 1960-х гг.

стала значительным прорывом в медицине, который позволил доставлять питательные вещества путем внутривенной инфузии пациентам, ранее не получавшим питания вовсе по причине тяжести состояния. В текущем десятилетии формулы энтерального питания для нутритивной поддержки были существенно модернизированы.

В ряде исследований было показано, что при энтеральном питании меньше септических осложнений, улучшается состояние иммунной системы и ускоряются репаративные процессы.

В норме слизистая оболочка, выстилающая ЖКТ, обеспечивает барьер для токсинов и бактерий, живущих в просвете кишки. Эта функция также поддерживается за счет перистальтики, иммуноглобулинов и муцина, секретируемого слизистой оболочкой.

Однако если энтеральное питание прекращается, слизистая оболочка ЖКТ атрофируется и, следовательно, угнетается защитная и барьерная функция.

В результате происходит бактериальная транслокация — инвазия бактерий через атрофированную слизистую оболочку, что приводит к развитию инфекционных осложнений — пневмонии, абсцесса, инфицирования центральных катетеров и протезов.

Для энтерального питания необходимо обеспечить доступ к ЖКТ. Для этого применяют ряд неоперативных и оперативных методов. Чаще всего используют самый простой метод -назогастральный зонд. Он эффективен только при адекватной эвакуации пищи из желудка в кишку. Мягкий, покрытый смазкой, силиконовый зонд 14F-16F или 5F-7F проводят через рот или нос в желудок.

Положение зонда подтверждают вдуванием воздуха в зонд и аускультации или рентгенологически. При угнетении перистальтики, а также для профилактики нозокомиальной пневмонии применяют назоеюнальный зонд. Покрытый смазкой силиконовый зонд 5F-7F проводят через нос или рот в желудок.

Пассаж зонда через пилорический отдел ускоряют инсуффляцией в желудок воздуха, премедикации эритромицином и/или метаклопрамидом и путем укладывания пациента на правый бок. Для подтверждения положения зонда спустя час выполняют рентгенографию. Если процедура не удалась, то зонд проводят при помощи эндоскопа или под контролем рентгеноскопии.

При необходимости проведения длительного энтерального питания выполняют гастростомию под контролем эндоскопии (чрескожная эндоскопическая гастростомия) или оперативную еюностомию.

После постановки зонда проводят проверку его положения и начинают энтеральное питание. Состав энтерального питания можно разделить на полимерный и элементарный. Большинство пациентов с нормальной функцией ЖКТ хорошо переносят полимерные составы энтерального питания.

Однако при таких состояниях, как мальабсорбция, синдром короткой кишки или тяжелый сепсис, требуется проведение элементарного энтерального питания.

В состав полимерных диет входят цельные протеины, масла и сложные углеводы, элементарные диеты включают аминокислоты, короткоцепочечные пептиды, триглицериды и олигоили моносахариды.

Существуют различные смеси для нутритивной поддержки, которые отличаются по калорийности и содержанию нутриентов и электролитов, адаптированные специально для больных с почечной или печеночной недостаточностью. Некоторые смеси содержат рыбий жир и глутамин, улучшающие состояние иммунной системы, а также специальные добавки для повышения содержания белков, жиров, углеводов.

Введение смеси для энтерального питания начинают со скоростью 10 мл/ч, скорость повышают на 10-20 мл/ч каждые 8-12 ч. Для оценки переносимости питания каждые 4 ч проводят проверку остаточного объема.

Если остаточный объем высокий (>150-200 мл) либо возникает боль в животе или вздутие, то скорость введения смеси снижают до такого уровня, при котором указанные симптомы исчезают, а остаточный объем уменьшается.

Пациентам с длительной послеоперационной кишечной непроходимостью, кишечными свищами, панкреатитом и синдромом короткой кишки для обеспечения повышенных энергетических потребностей проводят парентеральное питание.

Отсрочка в проведении нутритивной поддержки из-за неспособности пациента переносить энтеральное питание в связи с тяжестью состояния недопустима, она только усугубляет катаболизм и повышает энергетическое голодание.

Растворы для парентерального питания вводят в центральный венозный катетер, установленный в подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вену.

Центральный катетер необходим, поскольку растворы для нутритивной поддержки имеют высокую концентрацию и могут вызывать склерозирование периферических вен.

Постановку центрального катетера осуществляют со строжайшим соблюдением правил асептики (применяют халаты, маски, шапочки и стерильные перчатки).

В состав полного парентерального питания входит глюкоза, аминокислоты и липиды. Липиды вводят в виде смеси с другими растворами (в соотношении 3:1) или в виде отдельного раствора. В большинстве ситуаций применяют стандартные формулы, включающие 25% декстрозу и 4,25% аминокислот.

При печеночной или почечной недостаточности объем протеинов и глюкозы уменьшают. Кроме того, существуют коммерческие готовые растворы для парентерального питания.

Для уменьшения риска осложнений при проведении парентерального питания применяют дополнительные препараты — гепарин, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов и антибиотики.

При стабильном режиме нутритивной поддержки в обязательном порядке проводят мониторинг ее эффективности. Он включает ежедневное определение массы тела и оценку лабораторных анализов — преальбумина, электролитов и азотистого баланса. Пациенты отделений интенсивной терапии подвержены недостаточному питанию вследствие непереносимости энтерального питания и проблем с венозным доступом.

Как при энтеральном, так и парентеральном питании отмечают ряд инфекционных и метаболических осложнений. Хотя энтеральный путь введения имеет меньше побочных эффектов, он также не лишен риска.

Например, еюностомический зонд может вызывать перфорацию или обструкцию кишки. Назогастральный зонд может быть ошибочно установлен в трахеобронхиальное дерево, что приводит к чрезвычайно опасным последствиям.

К инфекционным осложнениям относят аспирационную пневмонию, синусит и пролежни.

Парентеральное питание также имеет ряд серьезных осложнений.

В частности, осложнениями постановки центрального венозного катетера могут быть пневмоторакс, гемоторакс, пункция артерии, аритмия и даже перфорация камер сердца.

Случайное удаление катетера приводит к существенному кровотечению. Нередко развиваются ассоциированные инфекции — от локального целлюлита до тяжелого ангиогенного сепсиса.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Желудочно-кишечные осложнения парентерального питания связаны как с внутривенным поступлением питательных веществ, так и с недостаточной стимуляцией ЖКТ.

При длительной нутритивной поддержке часто развивается холестатическая желтуха.

Избыточное поступление углеводов приводит к неблагоприятному повышению дыхательного коэффициента, что осложняет отлучение от аппарата ИВЛ и лечение дыхательных расстройств.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/medicina/nutritivnaya-podderzhka.html

Нутритивная поддержка пациентов стационара

Нутритивная поддержка больных: осложнения, виды

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно не применялось бы.

Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Парентеральное питание

Это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Показания для парентерального питания:

1) нарушения функции желудочно-кишечного тракта;

2) невозможность коррегировать нутритивную недостаточность энтеральной поддержкой;

3) непереносимость энтерального питания;

4) предоперационный период, послеоперационный период, посттравматический период;

5) при инфекционных заболеваниях;

6) при нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи;

7) реанимационным пациентам, когда пациент длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность желудочно-кишечного тракта;

8) пациенты в критическом состоянии с выраженными проявлениями стресса могут нуждаться в парентеральном питании уже через 2–3 дня после госпитализации.

Противопоказания к парентеральному питанию:

  • адекватно функционирующий кишечник;
  • возможность полного восполнения энтерально;
  • риск осложнений превышает пользу.

Основные принципы парентерального питания:

  • своевременное начало проведения;
  • оптимальность срока проведения;
  • адекватность по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Правила проведения парентерального питания:

1) донаторы энергии необходимо вводить параллельно с донаторами пластического материала;

2) дозы и скорость инфузии не должны превышать допустимые:

  •  глюкоза – 0,5 г на кг в час;
  •  жиры – 0,15 г на кг в час.

3) инфузионные системы следует менять каждые 24 часа;

4) минимальное поступление глюкозы должно быть не менее 150 г в сутки.

Парентеральное питание – вынужденное мероприятие. Оно нефизиологично, сопряжено с риском осложнений и должно проводиться в строго ограниченный период времени.

Осложнения при проведении парентерального питания:

  • технические осложнения связаны с техникой доступа к сосудистому руслу и уходом за длительно стоящим катетером;
  • метаболические осложнения обусловлены неоптимальным проведением парентерального питания;
  • механические осложнения – обструкция просвета зонда, неправильное положение зонда, незапланированное удаление зонда;
  • вздутие живота, рвота, регургитация;
  • специфические осложнения, связанные с непереносимостью вводимых субстратов.

Существуют три основные группы растворов для парентерального питания:

  • растворы аминокислот;
  • жировые эмульсии;
  • углеводные растворы.

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма парентеральным путем всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности организма субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обменов.

Энтеральное питание

Это вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный зонд.

Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание – введение энтеральных смесей в зонд или стому, и сиппинг – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками.

Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед питанием парентеральным:

  • Более физиологично.
  • Более экономично.
  • Практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности.
  • Позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.
  • Предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.

Показаниями к проведению энтерального питания являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным, путем.

Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях, когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.

Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A. Wretlind, A. Shenkin:

  • когда пациент не может есть пищу;
  • когда пациент не должен есть пищу;
  • когда пациент не хочет есть пищу;
  • когда обычное питание не адекватно потребностям.

Виды доступа в желудочно-кишечный тракт

Доступ на уровне желудка – наиболее простой и физиологичный, позволяет уменьшить риск неаспирационных осложнений и осуществить декомпрессию, но требует, чтобы пациент находился в сознании и не имел нарушений моторной функции желудка.

Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях сознания, парезе желудка.

Назогастральный или назоэнтеральный доступы. Для краткосрочного энтерального питания в сроки до трех недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы.

Доступ через гастро-, дуоденостому. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности или длительной принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Виды зондов для энтерального питания

Для введения питательных веществ используются назогастральные и перкутанные зонды. Как правило, все зонды являются рентгеноконтрастными.

Назогастральные и назоэнтеральные зонды. В настоящее время преимущественно используются тонкие пластиковые зонды.

Они могут несколько различаться по конструкции: иметь разноуровневые отверстия, отводы, быть одно-, двух- или трехпросветными, снабжаться оливами или утяжелителями, которые способствуют их введению.

При отсутствии промышленно выпускаемого зонда возможно использование пластиковой трубки соответствующего диаметра. Применение толстых упругих желудочных зондов оправданно лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают развитие пролежней.

Перкутанные зонды используются при доступах, создаваемых оперативным путем:

  • фарингостомии;
  • шейной эзофагостомии;
  • гастростомии;
  • еюностомии.

Наиболее популярным и безопасным методом последние годы является перкутанная эндоскопически контролируемая гастростомия. Она выполняется с помощью разовых хирургических наборов.

Способы введения питательных смесей в зонд

Существует два основных способа введения питательных смесей в зонд: пассивный и активный. При пассивном методе непрерывное вливание через зонд осуществляется через стандартные инфузионные системы и регулируется дозатором. Ручной метод подразумевает дробное введение питательной смеси с помощью шприцев.

Наиболее эффективно введение смесей с помощью насосов-инфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капельным или болюсным путем.

Режимы энтерального питания

Выбор режима энтерального питания определяется состоянием пациента, основной и сопутствующей патологиями и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости энтерального питания определяется индивидуально для каждого пациента.

Питание с постоянной скоростью. Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8-12 часов до достижения желаемой скорости.

При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20-30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора.

При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.

Цикличное питание. Непрерывное капельное введение постепенно «сжимают» до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для пациента, можно проводить через гастростому.

Периодическое, или сеансовое, питание. Питание сеансами по 4–6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, операций на желудочно-кишечном тракте.

Болюсное питание. Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах.

Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин. 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл.

На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

Если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.

Осложнения энтерального питания

Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических пациентов. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания.

Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются объективные причины:

  • Энтеральное питание проводится у тяжелой категории пациентов, с поражением всех органов и систем организма, в том числе желудочно-кишечного тракта.
  • Энтеральное питание необходимо лишь тем пациентам, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.
  • Энтеральное питание – это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.

Обязанности медсестры при проведении энтерального зондового питания:

  • контролировать скорость введения энтеральной смеси;
  • проверять исправность работы дозатора;
  • осуществлять общий мониторинг функций артериального давления и частоты сердечных сокращений;
  • наблюдать за соотношением «введено – выделено».

Своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию.

Источник: https://med.mcfr.kz/article/147-nutritivnaya-podderjka-patsientov-statsionara

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.