Шунтирование желчных протоков

Эндоскопия желчных путей и поджелудочной железы

Шунтирование желчных протоков

Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреография (или сокращённо ЭРХПГ) является одним из самых эффективных неинвазивных методов диагностики и лечения желчных и панкреатических протоков.

С какой целью необходимо выполнять эндоскопию?

ЭРХПГ нужна для дифференциальной диагностики проходимости желчевыводящих путей, а также протоков поджелудочной железы. Эндоскопия применяется при сужении протоков, опухолях, камнях, лечении заболеваний поджелудочной железы и жёлчного пузыря (кист, опухолей, полип и т.п.), а также при скрытых кровотечениях, анемии, болезни Крона и так далее.

Эндоскопия желчных путей и поджелудочной железы позволяет обнаружить изменения в желчных путях и протоках поджелудочной железы, найти пораженное место, взять биопсию и провести срочную операцию.

поджелудочная железа

Эндоскопия желчных путей и поджелудочной железы: как проходит процедура?

Для проведения эндоскопии необходим специальный оптический прибор, называющийся дуоденофиброскоп. Гибкий зонд со встроенной оптической системой вводится перорально в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

С использованием оптического фиброскопа в пластмассовую трубку вводят контрастное вещество, позволяющее окрасить пути желчного пузыря и крупные протоки поджелудочной железы, с целью лучшего их обнаружения.

Во время эндоскопии могут одновременно провести мини инвазивную операцию пораженных участков, если в этом есть острая необходимость. Обычно такая операция применяется при перекрытиях желчевыводящих путей, внутренних кровоизлияниях и т.д.

Эндоскопия позволяет извлекать образцы ткани с целью обнаружить причину блокировки, определить микрофлору желкудка, а также развеять или подтвердить подозрения на наличие опухолей. Полученную ткань используют для цитологических и прочих исследований. С использованием специальных инструментов могут быть извлечены камни из жёлчных путей.

Эндоскопия желчных путей и поджелудочной железы эффективна в борьбе со:

  • стенозом;
  • сужением желчных протоков (используется стент, открывающий желчные пути, дренирующий желчь и поддерживающий проходимость жёлчных протоков);
  • полипами (они удаляются);
  • инородными телами (полностью извлекаются).

Также при процедуре вводятся различные медикаменты, останавливается внутреннее кровоизлияние при помощи клипирования и т.п.

Наркоз во время эндоскопии

При эндоскопии специалисты применяют кратковременную анестезию, которая быстро выводится из организма пациента. Она расслабляет, вызывает небольшую сонливость.

Контрастное вещество вводят перед эндоскопией внутривенно. Пациенту необходимо лечь на левый бок, через его рот вводится эндоскоп, и проводится обследование. Исследование проводится в стационарных условиях. Эндоскопия полностью безболезненна и комфортна. Возможно першение в горле, но оно пройдёт в течение получаса.

При ЭРХПГ используют специальный аэрозоль, обезболивающий полость рта и глотку, снимающий дискомфортные ощущения и улучшающий дыхание во время установки эндоскопа.

Врач направляет оптический прибор (который размером с небольшой кусочек сахара) через рот и глотку в пищевод, желудок и дуоденальный сосочек, просвечивая двенадцатиперстную кишку.

Всю информацию о состоянии желчных протоков и протока поджелудочной железы специалист получает из экрана монитора, транслирующего изображение протоков пациента. По результатам исследования врач сможет поставить точный диагноз и назначить лечение, которое, как показывает практика, в 95% случаев проходит успешно.

Эндоскопические исследования также могут провести, пока пациент спит. В таком случае внутривенно вводят снотворный препарат. Процесс контролирует анестезиолог.

В некоторых случаях во время инвазивных операций могут использовать общий наркоз.

Спустя полчаса после проведения ЭРХПГ пациенты возвращаются к нормальной жизни.

Как подготовиться к процедуре?

Чтобы пациенту провели эндоскопию, он не должен принимать никакую пищу за 6-8 часов до её начала. Только с позволения врача можно выпить немного воды. Когда до эндоскопии остаётся 3 часа, воду пить уже нельзя. При больном сердце, диабете и прочих хронических заболеваниях пациент обязан предупредить об этом врача.

При процедуре могут понадобиться:

1. Результаты анализов крови и функции её свертывания.2. При наличии результатов компьютерной томографии или сканирования УЗИ пациент должен взять их с собой на процедуру (снимки или CD).3. При высоком кровяном давлении и приёме сопутствующих лекарств пациент обязан сообщить эту информацию врачу-эндоскописту.4.

При наличии аллергии на лекарства нужно также донести эту информацию до специалиста.5. Если у пациента диабет, ему ни в коем случае нельзя делать инъекцию инсулина утром перед проведением эндоскопии. Инсулин необходимо будет взять с собой. Также рекомендуется принести еду, которая понадобится после процедуры.6.

В случае приёма антикоагулянтов (аспирин, Plavix в их числе) либо препаратов для разжижения крови (к примеру, варфарин) необходимо навестить гастроэнтеролога, чтобы узнать, можно ли остановить приём медикаментов за неделю до проведения эндоскопии.7. За 8 часов до процедуры пациент обязан не принимать ничего в пищу.

8.

Беременным эндоскопия проводится в исключительных случаях: при повреждениях протоков поджелудочной железы, внутренних кровоизлияниях, диареях и других заболеваниях.

Что происходит после процедуры?

После проведения эндоскопии пациент остаётся в палате в течение получаса-часа. За ним наблюдают специалисты до тех пор, пока лекарство не прекратит действовать.

Запрещено пить воду и употреблять в пищу горячее в течение часа с момента обследования. После 60 минут пациенты вновь возвращаются к привычному режиму питания.

Также запрещается садиться за руль в течение 8 часов после процедуры. Это объясняется сонливость пациента и рассеянности его внимания ввиду приёма препаратов для обезболивания.

Если у пациента наблюдается повышенная температура, лихорадка, проблемы с глотанием, боли в области груди или живота, ему немедленно следует обратиться к своему лечащему врачу. Перед выпиской из больницы врач вручает пациенту результаты процедуры, а также направление для последующего лечения и исследования.

Какие осложнения могут возникнуть?

Осложнения при эндоскопии редки: они происходят примерно в 4% всех случаев и, как правило, требуют лечения. В случае если пациент должным образом не подготовлен к процедуре, он может столкнуться с:

  • кровоизлиянием (которое прекращается само собой в большинстве случаев);
  • прободением пищевода или кишечника (в редчайших случаях);
  • травмами слизистой оболочки;
  • признаками интоксикации и аллергии во время наркоза;
  • воспалением поджелудочной железы (острым панкреатитом) из-за введения контрастного вещества (осложнение быстро устраняется введением временного протеза для протока);
  • нарушением стенок полого органа во время взятия биопсии.

Как показывает практика, нарушения возможны из-за несоблюдения показаний и противопоказаний к проведению эндоскопии. В случае если пациент переносит осложнения, ему тут же назначают дополнительные исследования и оказывают своевременную помощь в лечении.

Источник: https://ArMedical.co.il/metody/endoskopiya-zhelchnyh-putej-i-podzheludo/

Дренирование и стентирование желчных протоков

Шунтирование желчных протоков

Желчные протоки представляют собой каналы, по которым в двенадцатиперстную кишку выводится желчь под секреторным давлением печени. Если нарушается их деятельность, происходит сбой в общем функционировании организма. Такое состояние нуждается в своевременном неотлагательном лечении. Осложнения, вызванные таким состоянием желчных путей, могут приводить к опасным последствиям.

Восстановить (расширить) просветы протоков желчных путей можно с помощью современных методик дренирования и стентирования. Эти процедуры позволяют воспрепятствовать дальнейшему сужению протоков, восстановить их нормальную проходимость.

Стентирование является одним из самых безопасных методов инвазивного лечения, которое применяется для обеспечения естественного оттока жидкости.

Дренирование считается временной мерой, которая эффективна в случае опухолевого процесса, наличия конгломератов и рубцов, сдавливающих желчевыводящие пути.

Когда требуется дренирование, стентирование

Одной из главных причин нарушения оттока желчи считается желчнокаменная болезнь. Данной проблемой страдают более часто люди, имеющие лишний вес. Застой желчи приводит к неправильному обмену веществ и образованию камней в желчном пузыре.

Зачастую болезнь протекает без боли, при этом какие-либо симптомы отсутствуют. Диагностируется данное заболевание на более поздних стадиях течения. В других случаях закупорка камнями желчных путей ведет к повреждению их стенок.

При этом начинается воспаление, о чем свидетельствует довольно распространенный при этом заболевании симптом — печеночная колика. Пациент ощущает боль в правом подреберье, которая начинает отдавать в спину.

В качестве дополнительных симптомов часто присутствует тошнота, повышенная температура тела.

Лечение камней в желчных путях может быть рентгенохирургическим – антеградным чреспеченочным доступом в протоки, а также эндоскопическим – ретроградным доступом через эндоскоп в двенадцатиперстной кишке. И тем и другим доступом можно механически разрушить камни, тогда они самостоятельно выйдут в просвет кишки, или извлечь их. Стентирование желчных протоков в данной ситуации не требуется.

Тяжелые болезни, одним из которых является рак головки поджелудочной железы, другие опухолевые состояния приводят к тому, что желчный проток сдавливается. Одним из распространенных заболеваний, присущих данной разновидности рака считается механическая желтуха, выраженная пожелтением кожи, склер, слизистых оболочек. Также она проявляется в виде:

  • увеличения печени;
  • болей в эпигастральной области, под ребрами с правой стороны, с постепенно усиливающимися тупыми болями;
  • потемнением мочи;
  • обесцвеченным жидким стулом;
  • зудом кожи;
  • тошнотой, реже – рвотой;
  • плохим аппетитом, потерей веса;
  • повышенной температурой.

Стриктура конфлюенса желчных протоков Этапы наружно-внутреннего дренирования Установленый в кишечник наружно-внутренний дренаж

Остановить желтуху можно с помощью процедуры стенирования, которая позволяет обеспечить нормальный отток желчи. Данный метод низкотравматичен, технически прост в исполнении.

Но данное вмешательство имеет высокую вероятность обтурации протеза, которая может произойти спустя полгода после проведения данной процедуры. Предотвратить это осложнение удается с помощью особых стентов из металла, имеющих антибактериальное покрытие. Наиболее часто для этого используется серебро.

Ещё более популярно применение стент-графтов – непроницаемых стентов, риск прорастания опухоли в которые минимален.

Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод – стентирование — заключается во введении в просвет протоков стента. Эффективна данная процедура в основном при их закупорке опухолью. Стент имеет вид трубки, изготовленной из пластика или металла, имеет особое строение, позволяющее создавать нормальную проходимость сдавливаемого определенным образованием желчевыводящего протока.

Дренирование и стентирование желчных протоков показаны также при воспалительных процессах, инфицировании, в случае их повреждения во время ранее проведенных хирургических вмешательств.

Самыми частыми показаниями для принятия решения о проведении стентирования считается холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы, а также опухоли Клацкина.

Классификация опухоли Клацкина фотография билиарного стента Стент холедоха в просвете кишки при дуоденоскопии

Эта эндоваскулярная операция относится к консервативным методам лечения, если опухолевый процесс находится в стадии неоперабельности. После проведения данной процедуры удается облегчить состояние больного, увеличить длительность его жизни.

Методы лечения

В зависимости от заболевания, возможности вмешательства могут применяться следующие виды дренирования:

  • наружное, при котором отток осуществляется по внешне расположенному приемнику. Основным недостатком такого способа является необходимость вводить обратно определенное количество желчи, чтобы восполнить нужное организму количество содержащихся в ней веществ, обычно в виде таблеток;
  • наружно-внутреннее, в этом варианте отток разделяется, одна его часть направляется в кишку по проксимальному каналу, вторая поступает в наружный приемник.
  • внутреннее с эндопротезированием. Устанавливается биллиарный дренаж, играющий роль стента и используемый при паллиативном методе лечения неоперабельной стадии онкозаболевания.

При наружном дренировании по специальному проводнику вводят дренаж в виде трубки с его наружной фиксацией и соединением с приемником желчи. Стентирование желчных протоков при опухоли, нарушении работы желчных путей позволяет улучшить состояние пациента, снизить нежелательное появление заболеваний почек, послеоперационной почечной недостаточности.

При использовании данной методики возможны также осложнения:

  • обезвоживание организма;
  • сепсис;
  • смещением дренажа.

Проведенные исследования показывают, что дренажные устройства, установленные до операции при нарушении деятельности желчных путей, не приводят к снижению опасности летальных исходов, не помогают пациенту облегчить его восстановление в после операционный период.

Сегодня чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование, эндоскопческие способы протезирования осуществляется по четко разработанной технологии без затяжной процедуры дренирования желчных путей. Данная методика помогает предотвратить побочные явления — психологические и физиологические, сопутствующие обычно таким состояниям.

При наружном и внутреннем дренировании используется катетер, предназначенный для вывода желчи, способствует задействованию проводникового элемента, проходящего через стриктуру и направляемую в дистальную область общего протока желчи или непосредственно в тракт кишечника.

В области, где локализована стриктура протоков, размещается катетерное устройство, отверстия которого распределяются равномерно ниже и выше места, которое сужается. В данном варианте дренирования желчь поступает непосредственно в кишечник.

Также она  может направляться в специально предназначенные для этого приемник (при открытом прокладывании катетера).

Наружное введение дренажного устройства осуществляется на несколько дней с целью подготовки больного к запланированному эндопротезированию. Эта методика эффективна при длительной декомпрессии желчных протоков.

При чрезкожном введении эндопротеза в области стриктуры после введения катетера и после ЧЧХГ обеспечивается нормализация выхода желчи, попадающей в кишечник.

Наиболее часто дренажная трубка находится в месте установки на протяжении 1-2 суток для проведения искусственной декомпрессии желчевыводящих путей и холангиографического контроля. Если достигнуты требуемые результаты, дренажная трубка изымается.

Для эндопротезирования предназначены полиетиленовые и другие полимерные материалы, а также используются металлические эндопротезы, имеющие более длительный срок эксплуатации.

Дренирование холедоха

Введение дренажной трубки для эффективного отвода желчи показано в случае, если после вскрытия холедоха не требуется использовать глухой шов.

Дренирование холедоха требуется:

  • во время удаления инфицированной желчи для восстановления проходимости суженного, сдавленного протока, при стенозе БДС;
  • с целью предотвращения появления рубцовой стриктуры холехода после вскрытия, накладывания швов, проведения пластики;
  • при серьезных изменениях стенок, риске появления желчного свища на шве;
  • пациентам, у которых диагностирована механическая желтуха при невозможности применения иных способов отвода желчи;
  • с целью промывки и ввода антибиотиков в желчевыводящие пути ;
  • при проведении холангиографии после операции.

Дренирование холедоха нужно проводить исключительно по показаниям. Оно выполняется несколькими способами:

  • введением трубки из резины в просвет;
  • дренажом с боковым окном;
  • Т-образным дренажом Кера;
  • дренажом по Фелькеру;
  • дренажом через желчный пузырь, культю пузырного протока.

Эндоскопический метод коррекции рубцов и опухолевых образований общего протока желчи – стенирование холедоха выполняется в виде ретроградного эндопротезирования, осуществляемого путем его введения через дуоденоскопический канал.

Данная процедура проводится после РХПГ и позволяет более точно установить местонахождение и размер стриктуры, балонной дилатации желчных протоков, бужирования. Операция осуществляется путем проведения саморасправляющегося сжатого металлического или пластиковго биллиарного стента к хледоху сквозь дуоденоскоп.

В просвете холедоха он расправляется, предотвращая развитие стриктуры повторно.

Опасности и возможные осложнения

При стентировании желчеотводных протоков осложнения возникают редко, данное оперативное вмешательство является неопасным. К наиболее распространенным осложнениям при проведении дренирования и стентирования путей вывода желчи являются:

  • возможность инфицирования;
  • панкреатит;
  • холецистит;
  • аллергия на контрастный материал;
  • внутренние кровотечения;
  • гнойный холангит;
  • риск повреждения внутренних органов, нарушение целостности стенок желчного протока, двенадцатиперстной кишки;
  • возможность рецидива болезни в связи с закупоркой стента, который был установлен в процессе операции;
  • смещение вспомогательного устройства;

В соответствии со статистикой, возможность наступления вышеперечисленных опасных состояний составляет не более 1 %.

Фистулография наружных желчных свищей

Одним из методов диагностики повреждения желчных путей является проведение фистулографии. Рубцовые стриктуры, которые поддерживают наружные желчные свищи, наполняют контрастным препаратом проксимальные отделы гепатикохоледоха и желчных протоков, расположенных внутри печени.

Типичные места обрывов тени – переход пузырного протока в общий желчевыводящий проток, в котором наиболее часто создаются стриктуры после проведения операций желчного пузыря. Обнаружить стриктуру можно по обрыву протока или его сужению.

Для проведения фистулографии свищей желчного прохода, локализирующихся снаружи и исходящих из любой полости, нужно ввести в свищ контрастное вещество в объеме около 10-20 мл.

Предварительно нужно определить вместимость полости, имеющей патологию. Сделать это можно введением раствора натрия хлорида.

Для проведения рентгенологического обследования также нужно ввести контрастное вещество в таких или немного больших объемах.

При проведении фистулохолангиографии побочных явлений и осложнений практически нет. В умеренном количестве проявляются воспаления в протоках желчи, которые не являются противопоказаниями для проведения этого исследования. Осторожности требуют пациенты, имеющие склонность к аллергиям.

Контрастирование желчевыводящих путей, которое выполняется с использованием современной методики чрезфистульного чресдренажного введения контрастного препарата является доступным и эффективным рентгенологическим методом исследования при наличии патологий, локализирующихся внутри или вне печеночных протоков желчи.

Данный метод диагностики является высокоинформативным, достигающим 97%. Он позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль процесса наполнения желчевыводящих протоков с использованием рентгентелевизионного оборудования. Фистулохолангиография показана каждому пациенту с установленным наружным дренажным устройством или имеющего наружный желчный свищ.

Администратор

Для консультации со специалистом вы можете написать на электронную почту mail@endovascular.moscow

Источник: https://endovascular.moscow/interventsionnaya-radiologiya-i-onkologiya/drenirovanie-i-stentirovanie-zhelchnyh-protokov.html

Портосистемное шунтирование

Шунтирование желчных протоков

Портосистемное шунтирование выполняют с целью снижения давления в воротной вене, поддержания общего печёночного и, в частности, портального кровотока и, самое главное, для снижения риска печёночной энцефалопатии, осложняющей портальную гипертензию. Ни один из существующих в настоящее время методов шунтирования не позволяет полностью достичь этой цели. Выживаемость больных определяется функциональным резервом печени, так как после шунтирования печёночно-клеточная функция ухудшается.

Портокавальное шунтирование

В 1877 г. Экк впервые выполнил портокавальное шунтирование на соба- ках; в настоящее время это наиболее эффективный метод уменьшения портальной гипертензии.

Воротную вену соединяют с нижней полой веной либо конец в бок с перевязкой воротной вены, либо бок в бок, не нарушая её непрерывности. Давление в воротной и печёночной венах снижается, а в печёночной артерии увеличивается кровоток.

Соединение конец в бок, вероятно, обеспечивает более выраженное снижение давления в воротной вене, составляющее примерно 10 мм рт.ст. Технически эту операцию выполнить проще.

В настоящее время портокавальный шунт накладывают редко, поскольку он часто осложняется энцефалопатией. Уменьшение печёночного кровотока ухудшает функцию печени. Это затрудняет в последующем трансплантацию этого органа.

К наложению портокавального шунта по-прежнему прибегают после остановки кровотечения, при хорошем функциональном резерве печени, при отсутствии возможности наблюдать за больным в специализированном центре или если имеется риск кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка.

Оно показано также на начальных стадиях ПБЦ, при врождённом фиброзе печени с сохранной функцией гепатоцитов и обструкции воротной вены в области ворот печени.

После портокавального шунтирования уменьшается вероятность асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома.

При оценке показаний к шунтированию важное значение имеют указание в анамнезе на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, наличие портальной гипертензии, сохранность воротной вены, возраст моложе 50 лет, отсутствие в анамнезе эпизодов печёночной энцефалопатии, принадлежность к группе А или В по Чайлду. У больных старше 40 лет выживаемость после операции ниже и в 2 раза повышается частота развития энцефалопатии.

Мезентерикокавальное шунтирование

При мезентерикокавальном шунтировании шунт из дакронового протеза вшивают между верхней брыжеечной и нижней полой веной.

Техника операции проста. Просвет воротной вены не закрывается, но кровоток по ней становится незначительным. Со временем часто происходит окклюзия шунта, после которой возможны рецидивы кровотечения. Мезентерикокавальный шунт не усложняет трансплантацию печени в последующем.

Селективное «дистальное» спленоренальное шунтирование

При селективном спленоренальном шунтировании пересекают варикозно-расширенные вены в области желудочно-пищеводного перехода, в результате кровь направляется через короткие желудочно-селезёночные вены в селезёночную вену, анастомозированную с левой почечной. Предполагалось, что кровообращение в воротной вене при этом сохранится, но, как оказалось, этого не происходит.

Предварительные результаты операции были удовлетворительными; смертность составляла 4,1%, частота развития энцефалопатии – 12%, 5-летняя выживаемость – 49%.

В последующем в более крупном рандомизированном исследовании у больных с алкогольным циррозом печени установлено, что смертность и частота развития энцефалопатии при этом не отличаются от аналогичных показателей при неселективном спленоренальном шунтировании.

При неалкогольном циррозе получены более благоприятные результаты, особенно в тех случаях, когда варикозное расширение вен желудка являлось основной проблемой.

Кроме того, применение этого метода оправдан при кровотечении из варикозно-расширенных вен при шистосомозе, нецирротической портальной гипертензии с расширенной селезёночной веной. Операция не мешает проведению в последующем трансплантации печени.

Техника дистального спленоренального шунтирования сложна, и хирургов, владеющих ею, немного.

Общие результаты портосистемного шунтирования

В группе низкого риска операционная летальность составляет примерно 5%. В группе высокого риска она достигает 50%.

При операции на поражённой патологическим процессом воротной вене шунт часто закрывается; это осложнение нередко заканчивается смертью, причиной которой часто является печёночная недостаточность.

При нормальном функционировании портокавального анастомоза, наложенного конец в бок, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка удаётся предотвратить.

После шунтирования венозные коллатерали передней брюшной стенки исчезают, а размеры селезёнки уменьшаются. При эндоскопии через 6-12 мес варикозное расширение вен не выявляют.

Если шунт неселективный, снижается как портальное давление, так и печёночный кровоток. В результате этого функция печени ухудшается.

В послеоперационном периоде часто развивается желтуха, обусловленная гемолизом и ухудшением функции печени.

Снижение давления в воротной вене на фоне сохранения низкого уровня альбумина вызывает отёк лодыжек. Увеличение сердечного выброса, сочетающееся с сердечной недостаточностью, также может играть роль в его развитии.

Проходимость шунта контролируют с помощью УЗИ, КТ, МРТ, допплеровского УЗИ или ангиографии.

Печёночная энцефалопатия может быть преходящей. В 20-40% случаев развиваются хронические изменения и приблизительно в трети случаев – изменения личности. Их частота тем выше, чем больше диаметр шунта. Наиболее вероятно их развитие при прогрессировании заболевания печени. Энцефалопатия чаще встречается у пожилых больных.

Кроме того, шунтирование может осложняться параплегией, обусловленной миелопатией, паркинсонизмом и симптомами поражения мозжечка.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Первые попытки создания внутрипеченочных портосистемных шунтов у собак и у человека оказались неудачными, поскольку создаваемое с помощью баллона сообщение между печёночной и воротной веной быстро закрывалось. Сохранение проходимости шунта оказалось возможным при использовании расправляющегося стента Palmaz, который устанавливают между внутрипеченочной ветвью воротной вены и ветвью печёночной вены.

Обычно ТВПШ выполняют для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка. Однако, прежде чем прибегнуть к этому методу лечения, необходимо убедиться в безуспешности других методов, в частности склеротерапии и введения вазоактивных препаратов.

При продолжающемся кровотечении результаты оказываются неблагоприятными. Процедуру проводят под местной анестезией после премедикации седативными препаратами. Под контролем УЗИ выявляют бифуркацию воротной вены.

Через яремную вену катетеризируют среднюю печёночную вену, и через этот катетер проводят иглу в ветвь воротной вены. Через иглу устанавливают проводник и по нему вводят катетер. Иглу извлекают и определяют градиент давления в воротной вене. Пункционный канал расширяют баллоном, после чего выполняют ангиографию.

Затем вводят металлический баллонный расправляющийся стент Palmaz ли- бо саморасправляющийся металлический стент Wallstent, имеющий диаметр 8-12 мм. Диаметр стента подбирают таким образом, чтобы градиент портального давления оказался ниже 12 мм рт.ст.

Если портальная гипертензия сохраняется, параллельно первому можно установить второй стент. Всю процедуру выполняют под контролем УЗИ. Она длится 1-2 ч. ТВПШ не мешает в последующем трансплантации печени.

ТВПШ – технически сложное вмешательство. При достаточном опыте персонала его удаётся выполнить в 95% случаев.

Тем не менее, по данным одного исследования, технические трудности, ранний рецидив кровотечения, стенозирование и тромбоз шунта потребовали повторного ТВПШ в период одной госпитализации больного в 30% случаев. В 8% случаев даже после повторного вмешательства остановить кровотечение не удалось.

Летальность при установлении стента составляет менее 1%, а летальность за 30 сут – от 3% до 13%. Вмешательство может осложниться кровотечением – внутрибрюшным, билиарным или под капсулу печени. Возможно смещение стента, а стент Wallstent приходится расправлять до прежнего состояния с помощью петли.

Часто развивается инфекция, которая может привести к смерти. Следует профилактически вводить антибиотики.

При нарушении функции почек и после внутривенного введения большого количества контрастного вещества может развиваться почечная недостаточность. Стальная сетка стента может повреждать эритроциты и вызывать внутрисосудистый гемолиз.

При ошибочной установке стента в правую печёночную артерию развивается инфаркт печени. Гиперспленизм после шунтирования сохраняется.

Стеноз и окклюзия стента. Низкий градиент давления между воротной и печёночной веной способствует развитию окклюзии. Наиболее важная причина закрытия стента – низкий кровоток по нему.

Важно контролировать проходимость стента в динамике. Это можно делать путём обычной портографии или допплеровского и дуплексного УЗИ, которые дают полуколичественную оценку функционального состояния шунта.

Окклюзия шунта часто приводит к рецидиву кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Ранняя окклюзия стента наблюдается в 12% случаев, обычно бывает обусловлена тромбозом и связана с техническими трудностями при его установке. Поздние окклюзии и стеноз связаны с чрезмерными изменениями интимы участка печёночной вены, соединённого со стентом. Чаще они встречаются у больных группы С по Чайлду.

Стеноз и окклюзия стента развиваются у трети больных в течение 1 года и у двух третей в течение 2 лет. Частота этих осложнений зависит от эффективности диагностики. При окклюзии стента его ревизию производят под местной анестезией.

Можно расширить просвет стента путём чрескожной катетеризации либо установить другой стент.

Остановка кровотечения. ТВПШ приводит к снижению портального давления приблизительно на 50%. Если кровотечение вызвано портальной гипертензией, то оно останавливается независимо от того, локализуется ли кровоточащая вена в пищеводе, желудке или кишечнике.

Это особенно важно при кровотечениях, не останавливающихся после склеротерапии и возникающих на фоне сниженной функции печени. ТВПШ более эффективно снижает частоту рецидивов кровотечения, чем склеротерапия, однако его влияние на выживаемость незначительное.

Частота рецидивов кровотечения через 6 мес составляет от 5% до 19%, а через 1 год – 18%.

Энцефалопатия после ТВПШ. Наложение неселективного портосистемного шунта бок в бок вызывает уменьшение портального кровоснабжения печени, поэтому после ТВПШ функция печени ухудшается.

Неудивительно, что частота развития энцефалопатии после этого вмешательства почти такая же (25-30%), как после хирургического портокавального шунтирования. У 9 из 30 больных с установленным стентом отмечено 24 эпизода печёночной энцефалопатии, и у 12% они возникли de novo.

Риск развития печёночной энцефалопатии зависит от возраста больного, группы по Чайлду и размеров шунта. Энцефалопатия наиболее выражена в течение первого месяца после операции. При спонтанном закрытии стента она уменьшается.

Её можно уменьшить установлением в функционирующий внутрипеченочный стент другого стента меньшего размера. Резистентная энцефалопатия является показанием к трансплантации печени.

Гипердинамический тип кровообращения, свойственный циррозу, после ТВПШ усугубляется. Увеличиваются сердечный выброс и объём циркулирующей крови. Возможен застой крови во внутренних органах. Если больной страдает сопутствующим заболеванием сердца, возможно развитие сердечной недостаточности.

Другие показания. Внутрипеченочный стент, устанавливаемый при ТВПШ, представляющий собой портосистемный шунт, наложенный конец в бок, позволяет уменьшить асцит у больных группы В по Чайлду. В контролируемых исследованиях, однако, он оказался не более эффективным, чем традиционные методы лечения, и не увеличивал выживаемость.

При гепаторенальном синдроме ТВПШ улучшает состояние больных и повышает их шансы дождаться трансплантации печени.

ТВПШ эффективно при асците и хроническом синдроме Бадда-Киари.

Выводы

ТВПШ – действенный метод остановки острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при неэффективности склеротерапии и вазоактивных препаратов. Его применение при рецидивирующем кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода, вероятно, должно быть ограничено случаями печёночно-клеточной недостаточности, при которых планируется трансплантация печени.

Метод технически сложен и требует определённого опыта. Стойкому лечебному эффекту препятствуют такие осложнения, как окклюзия стента и развитие печёночной энцефалопатии.

ТВПШ – более простой метод лечения и вызывает меньше осложнений, чем хирургическое наложение портосистемного шунта.

Можно ожидать, что осложнении в отдалённом периоде после установки стента будут аналогичны наблюдаемым при хирургическом наложении шунтов.

Источник: http://liver.su/system-portal-vein-and-portal-hypertensia/portosistem-shunting/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.