Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS, ТВПШ) представляет собой чрескожный шунт, проложенный через печень, и соединяющий правую или левую воротную вену с одной из трех основных печеночных вен.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгенологическим контролем, направлено на декомпрессию портального кровотока у пациентов с портальной гипертензией и выполняет ту же физиологическую функцию, что и хирургический портокавальный анастомоз «конец в конец».

Обычно катетеризируется правая внутренняя яремная вена (наиболее прямой подход к нижней полой вене), но возможна также катетеризация левой внутренней яремной вены, правой наружной яремной вены или бедренных вен.

Катетер продвигается через правое предсердие в нижнюю полую вену, а затем в правую печеночную вену. Гепатофлебограмма клиновидной формы позволяет определить расположение воротной вены. Пункционная игла проводится через паренхиму печени в воротную вену.

После этого внутрипеченочный тракт расширяется при помощи баллона, затем устанавливается стент и расширяется до диаметра 8-12 мм.

Преимущества TIPS

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование имеет ряд преимуществ по сравнению с хирургическими анастомозами: его можно выполнять у тяжелых больных вместо лапаротомии. Кроме того при этом вмешательстве не нарушается внепеченочная сосудистая анатомия, что имеет большое значение для пациентов, которым планируется проведение трансплантации печени.

Показания и противопоказания к TIPS

Показания Противопоказания
Пищеводное и желудочное кровотечение из варикозно расширенных вен (острое и повторяющееся)Правожелудочковая недостаточность
Рефрактерный асцитТромбоз воротной вены
ГидротораксТяжелая печеночная недостаточность
ГиперспленизмПоликистоз печени
Синдром Бадда-КиариПервичная легочная гипертензия
Гепаторенальный синдромПеченочная энцефалопатия
Гепатолегочный синдром

А. Клиническая оценка

Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Физиологические нарушения включают все проявления тяжелого заболевания печени.

Нарушения функции легких проявляются в виде гипоксии, развивающейся в результате изменения вентиляционно-перфузионного отношения из-за асцита, плеврального выпота, гепатолегочного синдрома или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей рассмотрите необходимость интубации трахеи. При циррозе на фоне алкогольной болезни печени и гемохроматоза высока вероятность сопутствующей сердечной патологии.

При циррозе на фоне гепатита С (о данной патологии подробно рассказывает доктор Федосьина из МОНИКИ им. Владимирского) у больного можно заподозрить ВИЧ и наркоманию.

Лечите кровотечения из варикозно расширенных вен трансфузией, лекарственными препаратами, эндоскопическим склерозированием или, при необходимости, тампонадой зондом Блэкмора. Осуществляйте трансфузию препаратов крови для поддержания количества тромбоцитов более 50 000 и международного нормализованного отношения ниже 1,8. Для улучшения респираторных показателей и нормализации положения печени может потребоваться проведение парацентеза и торакоцентеза.

Б. Подготовка и мониторинг

При расположении рентгенологического блока в отдалении от банка препаратов крови, анестезиологического персонала и оборудования для длительной реанимации, подготовьте полный набор необходимого анестезиологического оборудования с аппаратурой для мониторинга.

При введении проводника через правое предсердие часто развиваются предсердные и желудочковые аритмии. Будьте готовы к проведению инфузионной терапии и убедитесь в присутствии соответствующего персонала.

Имейте готовый доступ для постановки дополнительных внутривенных катетеров.

В. Выбор метода анестезии

Процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования занимает 2-3 ч. Пациент должен находиться в неподвижном состоянии. Создание внутрипеченочного тракта к воротной вене может быть болезненным.

При плановых вмешательствах в исполнении опытного рентгенолога возможно применение местной анестезии с легкой седацией. Избегайте утраты пациентом сознания и поддерживайте рефлексы из верхних дыхательных путей; у таких пациентов высока вероятность того, что желудок полный и разовьется аспирация.

Применяйте препараты короткого действия в сниженных дозах (например, мидазолам, фентанил, ремифентанил) из-за изменения фармакокинетики.

При отсутствии контакта с пациентом, нестабильности его состояния или невозможности применения местной анестезии используйте общую анестезию с ИВЛ.

Успешно применялась анестезия пропофолом с постановкой ларингеальной маски, но быстрая последовательная индукция с интубацией трахеи обеспечивает большую защиту дыхательных путей.

Могут применяться все препараты для индукции анестезии и ингаляционные анестетики. Помните об изменениях в фармакокинетике:

  • снижение связывания с белками,
  • повышение объема распределения,
  • снижение печеночного метаболизма,
  • изменения чувствительности ЦНС.

Имейте как минимум один широкопросветный внутривенный катетер; пациентам в критическом состоянии или с активным кровотечением установите дополнительные внутривенные катетеры и датчики для инвазивного мониторинга анестезии. Обычно рентгенологи проводят катетер через правое предсердие, поэтому избегайте постановки дополнительных ненужных центральных катетеров.

Во время длительных процедур следите за кислотно-основным состоянием, гематокритом, концентрацией электролитов и глюкозы. Мониторируйте диурез (рентгеноконтрастные препараты могут индуцировать или усугублять почечную недостаточность). Избегайте развития гипотермии путем использования устройств для согревания инфузионных растворов и принудительных воздушных обогревателей.

Осложнения включают:

  • гипотензию из-за кровотечения из варикозных вен или разрывов печени,
  • сердечные аритмии (наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий или желудочков, синусовая брадикардия),
  • гипоксию из-за имеющегося плеврального выпота либо развившегося напряженного пневмоторакса,
  • острое повышение давления в правом предсердии после декомпрессии воротной вены,
  • аспирацию во время экстубации.

Г. Послеоперационное ведение

Экстубируйте стабильных пациентов в конце операции TIPS – трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Не экстубируйте нестабильных пациентов которым требуется мониторинг в отделении интенсивной терапии. Осуществляйте мониторинг пациента для выявления послеоперационных осложнений:

  • энцефалопатии,
  • отека легких,
  • сепсиса,
  • гемодинамической нестабильности,
  • дисфункции или тромбоза шунта.

Автор(ы): Стейси Аллен, Лоис Бридли

Источник: http://medobook.com/5619-transyugulyarnoe-vnutripechenochnoe-portosistemnoe-shuntirovanie-tips.html

Операция TIPS

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – TIPS -представляет собой метод, позволяющий с помощью чрескожной пункции яремной вены создавать в печени шунт между воротной и печеночной венами.

Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (TIPS) представляет собой процедуру, призванную создать новые связи между двумя кровеносными сосудами в печени. Возможно, вам предложат эту процедуру, если у вас очень плохое состояние печенью из-за гепатита, цирроза, асцита и других заболеваний.

Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – TIPS -представляет собой метод, позволяющий с помощью чрескожной пункции яремной вены создавать в печени шунт между воротной и печеночной венами.

Возможно, вам предложат эту процедуру, если у вас очень плохое состояние печенью из-за гепатита, цирроза, асцита и других заболеваний.

Израильские врачи обладают более чем двадцатилетним опытом лечения методом ТИПС больных с циррозом печени, портальной гипертензией.

Показания для TIPS (ТИПС)

  • Портальная гипертензия.
  • Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
  • Повторное пищеводно-желудочное кровотечение.
  • Рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии). асцитический синдром
  • Печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости).
  • Синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

Описание процедуры трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (TIPS)

Прежде всего проводится диагностика с целью выявления проблемных участков вен. Это не хирургическое вмешательство. Это делает радиолог с использованием рентгеновских лучей на новейшем сканере в режиме реального времени.

Рентгенолог – это врач, который использует методы визуализации для диагностики и лечения заболеваний.

Вам будет предложено лечь на спину.

Вы будете подключены к мониторам, которые будут проверять ваш сердечный ритм и кровяное давление.

Вы, вероятно, получите местную анестезию и успокоительные, чтобы расслабить Вас. Это позволит вам безболезненно перенести процедуру. Или, возможно, вам будет сделана общая анестезия (спит и боль-бесплатно).

Врач вставит катетер (гибкую трубку) через кожу в вену на шее.

  • На конце катетера находится медицинский стент – воздушный шар внутри металлической сетки (трубки).
  • Используя рентгеновское оборудование, хирург проведет катетер в воротную вену печени.
  • Шар будет надут на месте установки стента. Вы можете почувствовать небольшую боль, когда это произойдет в том случае если не была использована полная анестезия.
  • Ваш радиолог будет использовать стент для подсоединения воротной вены к одной из ваших печеночных вен.
  • В конце процедуры, ваше давление будет измеряться, чтобы убедиться, что портальное давление снизилось.
  • После процедуры накладывается небольшой бинт в область шеи. Не требуется наложение швов.
  • Процедура занимает около 60 – 90 минут.

Это новый путь позволит крови течь лучше в печени. Это облегчит давление на вены желудка, пищевода, кишечника и печени.

Причины стентирования вен печени

Как правило, кровь, текущую из пищевода, желудка и кишечника сначала проходит через печень. Когда ваша печень имеет большие повреждения вследствии болезней, кровь не может течь через нее легко и в достаточном количестве. Это называется портальной гипертензией (повышение давления и дополнительная нагрузка на воротную вену).

Когда это происходит, пациент испытывает:

  • Кровотечение из вен желудка, пищевода, кишечника или варикозные кровотечения
  • Накопление жидкости в животе (асцит)
  • Накопление жидкости в грудной клетке (гидроторакс)
  • Свертываемости крови в вене, которая несет кровь от печени к сердцу (синдром Бадда-Киари)

Процедура венозного стентирование позволяет крови течь лучше в печени, желудке, пищеводе и кишечнике, а затем обратно к сердцу.

Риски проведения процедуры шунтирования (TIPS)

Потенциальные риски для этой процедуры являются:

  • Повреждение кровеносных сосудов
  • Лихорадка
  • Инфекция, синяки или кровотечения
  • Реакция на лекарства или контрастное вещество
  • Жесткость, синяки или болезненные ощущения в шее

Редкие риски:

  • Кровотечение в живот
  • Блокировка стента
  • Перекрытие кровеносных сосудов печени
  • Проблемы с сердцем или неправильным сердечным ритмом
  • Инфицирование стента

Диагностика до операции шунтирование – процедуры (TIPS)

  • Анализ крови (общий анализ крови, электролитов, и почки испытаний)
  • Рентгенография грудной клетки, томография  или ЭКГ

Всегда сообщайте своему врачу или медсестре:

  • Если вы можете быть беременной
  • Сообщитне о любых препаратах, которые вы принимаете, даже витамины, добавки или травы, которые Вы купили без рецепта (Ваш врач может попросить вас прекратить принимать препараты для разжижения крови, как аспирин, гепарин, варфарин или за несколько дней до процедуры)

В день операции:

  • Не ешьте и не пейте ничего после полуночи в ночь перед операцией.
  • Спросите своего врача, какие лекарства вы все равно должны принять в день операции. Выпейте эти препараты с небольшим глотоком воды.
  • Примите душ перед ночью или утром в день операции.
  • Ваш врач или медсестра скажет вам, когда приехать в больницу.
  • Вы должны планировать остаться на ночь в больнице.

После процедуры

После процедуры, вы будете восстанавливаться в больничной палате. Вам будет контролироваться на возможное кровотечение. Вы должны держать голову поднятой.

Вы сможете вернуться домой, когда вы почувствуете себя лучше. Это может быть день после операции.

Многие люди вернуться к своей повседневной деятельности через 7 до 10 дней.

Ваш врач, вероятно, сделает УЗИ после операции, чтобы убедиться, что стент работает правильно.

Вам будет предложено повторить ультразвук через несколько недель, чтобы убедиться, что процедура  прошла успешно.

Перспективы (прогноз)

Ваш врач может сказать вам сразу, как хорошо прошла процедура (TIPS). Большинство пациентов выздоравливает хорошо.

Процедура гораздо безопаснее, чем операция и не влечет каких-либо разрезов или швов.

» Фотоальбом » Фотографии больниц и медицинских центров Израиля » Клиника Ассута Одно из серьезных преимуществ Ассуты перед другими медицинскими центрами – практически полное отсутствие очередей на диагностику и лечение.

Это происходит, из-за того, что в Ассуте работает достаточное количество высококлассных специалистов, попасть к которым можно только за определенную плату, граждане Израиля получают частичное покрытие стоимости консультаций и лечения страховками в соответствии с соглашениями больничных касс, таким образом, эта частная клиника рассчитана на зарубежных пациентов со всего мира.

Для заказа очередей достаточно связаться с нами по телефонам или отправить письмо с помощью контактной формы с сайта.

В реальном размере 1200×1600 / 807.7Kb Дополнительная информация

Нейрохирургия, лечение сосудов головного мозга.
Доктор Арноф специализируется на микрохирургии головного мозга, операциях основания черепа, сосудистой хирургии, хирургическом лечении каверном и …

Статистика выживания при раке легких Уровень выживаемости при раке легкого может вводить в заблуждение. Американское онкологическое общество в последнее в… Рак легких

Источник: https://is-med.com/publ/2-1-0-536

Шунтирование сосудов печени

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
При тяжелых печеночных кровотечениях, вызванных циррозом, гепатитами, асцитом, энцефалопатией, употреблением алкоголя, раком печени а также при портальной гипертензионной гастропатии (ПГГ), варикозе вен желудка и пищевода, сосудистой эктазии антрального отдела желудка (GAVE-синдром – gastric antral vascular ectasia syndrome) периодически развиваются кровотечения, грозящие значительной потерей крови и как следствие – резким снижением общего сосотяния здоровья пациента.

Вопрос о необходимом лечении или операции рассматривается немецкими врачами в консилиуме, так как проведение любого хирургического лечения на печени – высокий риск для пациента из-за вероятности развития неконтролируемого кровотечения с возможным летальным исходом. Даже несмотря на новые технологии по абляции и лазерному скальпелю, каждая операция – это сложная многочасовая процедура, выполняемая только в некоторых крупных медицинских центрах.

Шунтирование и стентирование сосудов печени (TIPS)

Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ) – это сосуд, проложенный внутри печени под контролем ангиографа для соединения двух магистральных сосудов внутри печени. Шунт постоянно находится в открытом состоянии за счет помещения в него маленького металлического каркаса в виде трубки, который называется стент.

Процедура ТВПШ – создание протока, проходящего сквозь печень и соединяющего воротную вену (вену, несущую кровь от органов пищеварения к печени) с печеночной веной.

Во время процедуры шунтирования интервенционный радиолог, используя компьютерное изображение, прокладывает сосуд через печень, соединяя воротную вену (вена, по которой кровь идет от органов пищеварения к печени) с одной из печеночных вен (три вены, несущие кровь от печени к сердцу).

Затем в этот имплант помещается стент с целью открыть дополнительный путь тока крови и стабилизировать его диаметр. Стент (трубка), помещенный в проток, удерживает его открытым и позволяет некоторому количеству крови, которое обычно течет сквозь печень, пройти мимо печени, уменьшая кровяное давление в воротной вене и снижая таким образом риск кровотечения, исходящий от увеличенной вены.

 

Обычно пациенты, которым требуется операция TIPS, страдают от портальной гипертензии, т.е. от повышенного давления в воротной венозной системе. Такие всплески давления могут вызвать обратный приток крови от печени в вены селезенки, желудка, нижнего пищевода и кишечника, увеличивая сосуды, вызывая кровотечение и скопление жидкости в грудной клетке или брюшной полости.

Данное осложнение наблюдаются у взрослых пациентов, как правило, в результате хронических болезней печени, ведущих к циррозу (рубцевание печени). Портальная гипертензия может также возникать у детей, хотя детям в редких случаях требуется подобная операция.

Кровоток в печени

Нормальная анатомия печени
CBD = общий желчный проток
CD = пузырный проток
CHD = общий желчный проток
HA = печеночной артерии
IVC = нижнюю полую вену
LHA = левая печеночная артерия
LHD = левый печеночный проток
LHV = левая печеночная артерия
LPV = левый портал вену
MHV = средний печеночных вен
PV = воротной вены
RHA = право печеночной артерии
RHD = правый печеночный проток
RHV = правая печеночная артерия
RPV = право воротной вены

Показания для проведения операции шунтирования печени

Операция ТВПШ может быть порекомендованна при осложнениях, вызванных портальной гипертензией, которые включают:

  • варикозное кровотечение – кровотечение из одной из вен, которые обычно обеспечивают отток крови от желудка, пищевода и кишечника по направлению к печени;
  • портальная гастропатия – венозный застой в стенках желудка, способный вызвать сильно кровотечение;
  • выраженный асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и/или гидроторакс (в грудной клетке);
  • синдром Бадда-Киари – тромбирование одной или более вен, несущих кровь от печени к сердцу.

Операция TIPS перенаправляет поток крови и снижает аномально высокое давление в венах желудка, кишечника и печени, уменьшая риск кровотечения от увеличенных вен, пересекающих желудок и кишечник. Процедуры с минимальным инвазивным подходом, выполняемые с помощью компьютерного мониторинга, подобные ТВПШ, чаще всего проводятся интервенционным радиологом и сосудистым хирургом в операционной. Операция TIPS в Германии проводится в специализированных клиниках, имеющих все ресурсы для экстренной реанимации, специфическое оборудование и врачей-экспертов в хирургии печени и ее сосудов. Далеко не каждый пациент с портальной гипертензией нуждается в подобной операции, но в случае экстренной ее необходимости у нашей компании есть возможности организации всего процесса лечения в течении 2 суток.

Преимущества операции TIPS в Германии

  • Немецкие врачи имеют высокий уровень подготовки как в профессиональном плане, так и в отношении оборудования клиник и подобная операция если и не проводится ежедневно, но выполняется в клиниках регулярно. Точную статистику мы предоставляем по запросу.

  • При операции ТВПШ / TIPS достигается тот же результат, что и при хирургическом шунтировании, при этом исключаются риски, которые обычно сопутствуют открытому оперативному вмешательству;
  • Операция ТВПШ / TIPS  – процедура, обеспечивающая минимальное вмешательство, что делает восстановительный период более коротким, чем после открытой операции;
  • После операции ТВПШ / TIPS не остается рубцовых тканей, как после открытой операции, т.к. при ТВПШ не затрагивается брюшная полость;
  • Стент, оставляющий проток открытым, находится непосредственно внутри больной печени и во время операции по трансплантации печени (если она необходима) удаляется вместе с ней;
  • Исследования доказывают, что после процедуры ТВПШ в 90% случаев у пациентов уменьшается венозное кровотечение;
  • Для процедуры ТВПШ не делается глубокий хирургический разрез, лишь небольшой прокол, не требующий сшивания.

Риски операции

  • При выполнении любой процедуры с проникновением под кожу имеется риск заражения. По статистике в одном случае из тысячи (1 из 1000) происходит заражение, требующее лечения антибиотиками;
  • Существует минимальный риск аллергической реакции на контрастное вещество, используемое для венограммы.

    Также существует опасность нарушения работы почек (временное или постоянное), особенно у пациентов со слабой функцией почек;

  • Любая процедура, требующая помещения катетера в кровяной сосуд несет определенные риски, включающие повреждение сосуда, кровотечение или образование синяка в области прокола, инфекцию.

Ограничения для процедуры ТВПШ / TIPS

Существует опасность того, что у пациентов с прогрессирующей болезнью печени после  операции ТВПШ / TIPS может произойти ухудшение или нарушение функции печени. Если ваша болезнь зашла далеко, то, возможно, такой тип операции – не лучший выбор и следует рассмотреть другие варианты лечения.

Для таких пациентов также существует риск энцефалопатии, нарушения функции мозга, ведущего к спутанности сознания. Это происходит из-за токсических веществ, которые проходят с кровотоком и отфильтровываются печенью, а ТВПШ может направить такие вещества мимо печени.

Таким образом, пациент, страдающий от энцефалопатии по причине болезни печени – не лучший кандидат для ТВПШ. Энцефалопатия лечится определенными препаратами и специальной диетой или перестановкой стента, но иногда стент намеренно изолируется для решения этой проблемы.

Очень редко, но случаются ситуации, когда детям показано проведение операции ТВПШ / TIPS .

Чаще всего эта процедура назначается до пересадки печени маленьким пациентам с венозным кровотечением и асцитами, на которых не подействовали традиционные методы лечения. Наибольшая сложность выполнения процедуры ТВПШ детям заключается в изменениях роста и объемов перекачиваемой крови по мере взросления и осопутствующих заболеваниях.

Все это может вызвать значительные трудности проведения процедуры. Выбор одной из лучших клиник для лечения в Германии значительно увеличивает шансы на успешное лечение заболевания печени.

Источник: https://clinics-de.org/blog/2012-11-27-12

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.