Установка центрального венозного катетера

Содержание

Центральный катетер – Установка центрального венозного катетера

Установка центрального венозного катетера

Центральный катетер представляет собой длинную тонкую трубку, которая вводится в крупную вену. Центральный катетер используется для доставки в кровь лекарств, питания, внутривенных препаратов и химиотерапии.

Существуют различные типы центральных катетеров, в том числе:

  • Периферический центральный катетер – катетер вводится через вену на руке, пока не достигнет вены близко к сердцу;
  • Нетуннельный центральный венозный катетер вставляется в большую вену на шее или ноге; конец трубки находится вне кожи.
  • Туннельный катетер – это катетер, который закрепляется на месте, когда формируется рубцовая ткань. Его можно использовать в течение нескольких недель или месяцев. Катетер вводят в крупную вену на шее, которая возвращает кровь в сердце. Затем  его продвигают вдоль грудной стенки и выводят через кожу на расстоянии около 12 см от места введения в вену.
  • Порт-катетер – устройство вставляется в вену плеча или шеи. Порт (титановая камера) находится под кожей, и катетер вводится в центральную вену. Для введения лекарств мембрану порта прокалывают специальной иглой и следующие 3-5-7 дней через эту иглу можно вводить любые растворы в любых количествах.

Причины установки центрального катетера

Центральный катетер вводится, когда пациенту необходимо:

  • Долгосрочно вводить лекарства или жидкости;
  • При проведении химиотерапии;
  • Для питания, если поступление пищи через пищеварительную систему невозможно;
  • Периодический отбор крови;
  • Переливание крови;
  • Для внутривенного введения лекарств, когда вены на руке труднодоступны;
  • Для диализа.

Центральный катетер обычно вводит интервенционный радиолог или сосудистый хирург. После введения катетер может быть использован в течение нескольких недель и месяцев.

Возможные осложнения после введения центрального катетера

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить установку центрального катетера, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

  • Инфекции кровотока, когда бактерии попадают в кровоток через или вокруг центрального катетера;
  • Кровотечение;
  • Коллапс легкого;
  • Аритмия (нестабильное сердцебиение);
  • Повреждение нерва;
  • Пузырек воздуха или часть катетера может блокировать кровеносные сосуды, вызывая боль в груди, одышку, головокружение и учащенное сердцебиение;
  • Сгустки крови в вене или в катетере могут блокировать кровоток.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

  • Курение;
  • Трудный доступ к венам;
  • Сгустки крови;
  • Ожирение;
  • Сломанные кости;
  • Инфекция;
  • Плохая циркуляция крови;
  • Тенденции к кровотечению.

Подготовка к процедуре

  • Может быть проведен анализ крови, чтобы проверить ее свертываемость;
  • Врач может спросить о наличии аллергии;
  • Нужно организовать поездку домой после процедуры;
  • Пациента могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства за неделю до процедуры:
    • Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
    • Разжижающие кровь препараты, такие как клопидогрель или варфарин;
  • Если есть подозрение на беременность, нужно сообщить об этом врачу перед процедурой.

Анестезия

Область введения катетера обезболивается с помощью местной анестезии. В зависимости от того, где центральный катетер будет введен, седативное может быть введено внутривенно.

Описание процедуры введения центрального катетера

Эта процедура может быть сделана как в больнице, как часть лечения, так и в амбулаторных условиях.

Наличие катетера повышает риск инфекции кровотока. Сотрудники больницы должны проводить процедуру, принимая следующие шаги, чтобы уменьшить этот риск:

  • Тщательно нужно выбрать безопасное место, чтобы вставить катетер;
  • Тщательно мыть руки или использовать дезинфицирующее средство для рук;
  • Нужно носить хирургические халаты, маски, перчатки и прикрывать волосы;
  • Очищать кожу антисептиком;
  • Использовать стерильную простыню.

Следующие шаги могут отличаться в зависимости от типа катетера и места его введение. В общем, персонал будет делать следующее:

  • Проводится введение анестезии;
  • Выполняется небольшой надрез;
  • Чтобы направлять катетер в вену используются рентгеновские лучи или ультразвук;
  • Перед установкой катетера нужно сократить его до нужной длины. Катетер промывается физиологическим раствором (соленой водой);
  • Катетер направляется с помощью проводника катетера. Затем проводник удаляется;
  • Катетер закрепляется на коже (обычно с помощью липкой ленты). На конце катетера устанавливается колпачок;
  • На место введения катетера накладывается повязка. На повязку или около нее наносится дата введения.

Если введен порт-катетер, под кожей делается небольшая полость для его размещения. Разрез будет зашит, как правило, рассасывающейся нитью.

Сразу после процедуры

Место установки будет проверено на кровотечение, утечку жидкости, и отеки.

Будет ли это больно?

Во время процедуры пациент не будет чувствовать боль из-за наркоза. Может быть небольшой дискомфорт в месте установки после процедуры.

Среднее пребывания в больнице после введения центрального катетера

Эта процедура обычно делается в стационаре, поскольку она необходима для лечения. Продолжительность пребывания будет зависеть от причины введения центрального катетера. Если проводится амбулаторный курс лечения через центральный катетер, пациент может быть отправлен домой в день процедуры.

Уход на в больнице

После процедуры, персонал может предоставить следующую помощь, чтобы помочь в восстановлении:

  • Выполняется рентген, чтобы убедиться, что катетер находится в правильном положении;
  • Место вставки катетера периодически проверяется на кровотечение;
  • Лекарства, жидкости или питательный раствор вводится через катетер;
  • Порт-катетер промывается для для предотвращения образования тромбов;
  • Принимаются меры, чтобы снизить риск заражения:
    • Нужно тщательно мыть руки и перчатки, прежде чем прикасаться к катетеру или менять повязку;
    • Используется антисептик для очистки открытых частей катетера;
    • Принимаются меры предосторожности при обращении с лекарствами, жидкостями или питанием, которые будут введены через катетер;
    • За пациентом наблюдают, чтобы выявить признаки инфекции, которые включают лихорадку, озноб, и проблемы на месте установки (например, покраснение, отек, выделение посторонней жидкости);
    • Когда повязка меняется, посетители не должны находится в больничной палате;
    • Катетер остается в месте введения ровно столько, сколько это необходимо.

Есть также шаги, которые можно предпринять, чтобы снизить риск заражения:

  • Нужно попросить сотрудников принять все меры предосторожности, чтобы предотвратить инфекцию;
  • Персонал должен сразу предупредить врача, если на месте введения катетера появилось покраснение или ощущается боль;
  • Перед входом в палату нужно мыть руки. Нельзя позволять посетителям прикасаться к катетеру.

Уход на дому

По возвращении домой нужно выполнять следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

  • Нужно поддерживать место введения чистым, сухим и перевязанным. При смене повязки нужно следовать указаниям врача;
  • Прежде чем дотронуться до катетера, нужно мыть руки или использовать дезинфицирующее средство для рук;
  • Нужно спросить врача о том, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
  • Нельзя плавать или купаться со вставленным центральным катетером;
  • Нужно избегать любой деятельности, которая может ослабить центральный катетер;
  • Никто не должен прикасаться к катетеру;
  • Каждый день нужно проверять место введения на наличие признаков инфекции (например, покраснение, боль);
  • Нужно промывать катетер физиологическим раствором или гепарином, как указано врачом.

Связь с врачом после процедуры введения центрального катетера

По возвращении домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

  • Признаки инфекции, лихорадка и озноб, покраснение или припухлость в месте установки;
  • Боль в месте установки;
  • Дренаж или утечки из катетера;
  • Проблемы с промывкой или введением жидкости в катетер;
  • Катетер ослабевает или выпадает.

Источник: https://omedicine.info/tsentralnyj-venoznyj-kateter-ustanovka-tsentralnogo-venoznogo-katetera.html

Ветеринарный петербург

Установка центрального венозного катетера

Автор: Тихонова М. Ю., врач-анестезиолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Мониторинг центрального венозного давления – один из самых простых, недорогостоящих и доступных методов инвазивного мониторинга гемодинамики, что обусловило его широкое распространение как в медицине, так и в высокоспециализированных ветеринарных клиниках.

Измерить и получить цифру ЦВД легко, однако из-за сложных отношений между венозным давлением, сердечным выбросом и сосудистой системой его трудно интерпретировать.

Для верной интерпретации необходимо проводить серию измерений, учитывать историю болезни и клинический статус пациента, наблюдать за изменениями венозного давления во время проводимой жидкостной терапии, знать и понимать основные принципы, достоинства и недостатки метода.

Основные понятия

Центральное венозное давление (ЦВД) – гидростатическое давление в просвете центральной вены, отсчитанное от уровня правого предсердия и отражающее преднагрузку правого сердца и косвенно характеризующий сердечный выброс.

Центральный венозный катетер (ЦВК) – катетер, установленный в центральной вене. Мониторинг ЦВД – динамический контроль уровня гидростатического давления в просвете центральных вен. Центральная магистральная вена – только верхняя и нижняя полая вены.

Показания

1. Мониторные: измерение ЦВД и/или центральной венозной сатурации. 2. Терапевтические: длительная или агрессивная инфузионная терапия (особенно при шоке, заболеваниях почек, легких, сердца), парентеральное питание, введение раздражающих вены препаратов (диазепам, фенобарбитал, маннит), введение веществ с осмоляльностью свыше 600 мОсм/л (например, осмоляльность Маннита 1132 мОсм/л), гемофильтрация, серийный забор крови. 3. Реанимационные: обеспечение оптимального сосудистого доступа для проведения СЛР или невозможность иного сосудистого доступа («плохие» периферические вены во время коллапса, гиповолемии и шока), эндокардиальная электрокардиостимуляция.

Противопоказания

Абсолютные:
невозможность того или иного анатомического доступа (воспаление, опухоль, травма, стеноз сосуда и пр.);
категорический отказ владельца;
отсутствие навыков выполнения процедуры.
Относительные:
лечение антикоагулянтами (в основном из-за риска непреднамеренной пункции артерии);
травма или анатомический дефект грудной клетки и средостения.

Методика

Шаг 1. Выбор доступа
Существует два варианта анатомического доступа у собак и кошек:

1. Через яремную вену (катетеризация краниальной полой вены).

Общая рекомендация при установке катетера через яремную вену предусматривает, что кончик катетера должен лежать в пределах грудной полости. Но оптимальным считается его локализация у входа в правое предсердие. Данный доступ считается классическим.

Отличается простотой выполнения (при коллабированных периферических венах у шоковых пациентов даже более простой, чем периферическая катетеризация) и большей вариабельностью катетеров. При верном расположении кончика катетера дает более объективную информацию о преднагрузке правого сердца.

Показатели, снимаемые центральным катетером при этомдоступе, служат косвенным ориентиром сердечного выброса. Катетеры, установленные в яремную вену, легче содержать в чистоте.

2. Через вены голени – латеральные вены или вену сафена (катетеризация каудальной полой вены). Оптимальным местом локализации кончика катетера является место слияния правой и левой подвздошных вен в каудальную полую вену. У собак – через латеральную, у кошек – через медиальную вену сафена. Данный доступ не всегда возможен у мелких собак и кошек ввиду большого диаметра пункционной иглы и катетера, выпускаемых для взрослых людей. У крупных животных с достаточно большим диаметром вен может не хватить длины катетера для катетеризации нижней полой вены. Катетеризация бедренной вены могла бы решить эти проблемы, но она технически сложнее, чем катетеризация яремной вены или вены сафена, поэтому в ветеринарии практически не используется. Кроме того, несмотря на существующую корреляцию между давлением в краниальной и каудальной полых венах, измерения, проводимые во внутригрудной вене, предпочтительнее. Катетеры, установленные подобным образом, обычно небольшого диаметра и плотно прилегают к стенке вены на большом протяжении. Это повышает риск развития тромбофлебитов, искажает кривую ЦВД при мониторном измерении и не позволяет проводить быстрые инфузии.

Шаг 2. Выбор катетера и катетеризация

Все катетеры, используемые для катетеризации центральных вен, можно разделить на три группы: 1. Катетер на игле. Аналогично периферическим катетерам состоит из иглы и надетого на нее катетера. После пункции вены по игле спускается в сосуд катетер. Катетеры такого типа особенно удобны для экстренной помощи, т. к. экономят много времени, но гибкость длинной иглы иногда затрудняет направление ее хода. В практике используется редко. 2. Катетер через канюлю. Сюда можно отнести катетеры типа Cavafix выпускаемые фирмой B/Braun. Вена пунктируется иглой, на которую надета пластиковая канюля. После попадания в просвет вены канюлю продвигают в сосуд и удаляют иглу-стилет. Затем, используя стерильный прозрачный чехол, через канюлю в просвет вены вводят длинный катетер. Это более простой, быстрый и недорогой способ катетеризации центральных вен, поэтому его часто используют в реанимации. Благодаря длине катетера есть возможность обеспечить любой доступ, несмотря на размер животного. Однако имеются и недостатки: во-первых, катетеры такого типа чаще всего имеют только один канал, что не всегда бывает оправдано, т. к. нет возможности проводить инфузионную терапию одним или несколькими растворами и при этом осуществлять мониторинг ЦВД. Во-вторых, они имеют относительно малый диаметр, что не позволяет проводить инфузию в высоком темпе. Катетер по проводнику (техника Сельдингера, или Сельдинджера). Самая распространенная техника. Катетеризация по Сельдингеру несколько сложнее перечисленных выше и требует большего количества времени и внимательности. Катетеры этого типа зачастую самые дорогостоящие, но, несмотря на это, имеют ряд неоспоримых преимуществ. Вы всегда можете выбрать необходимое для вас количество каналов, при этом препараты и инфузии могут вводиться одновременно и не будут смешиваться друг с другом, т. к. каждый канал катетера открывается в разных точках. Соответственно отпадает надобность в постановке нескольких периферических катетеров. Сам катетер изготовлен из цертона – полиуретан, который при контакте с кровью становится очень мягким. Кроме того, катетер имеет антибактериальное покрытие. К недостаткам можно отнести высокую стоимость и невозможность катетеризировать каудальную полую вену у животных катетерами этого типа. К этому же типу можно отнести подключичные катетеры, которые мы и наши коллеги привыкли использовать для катетеризации уретры у котов. Подключичный катетер прост, удобен и доступен по цене. Но он не обладает всеми вышеперечисленными преимуществами. Подключичный катетер с легкостью устанавливается у любой кошки в яремную вену, и его длина оптимальна для взрослых кошек с массой от 3 кг. Сначала пунктируется вена, затем через иглу в просвет сосуда вводится проводник-леска (подключичный катетер) или ангиографический проводник-струна в оплетке из металлической спирали (Certofix). Игла извлекается, и по проводнику в сосуд вводится дилататор (расширитель). После извлечения дилататора по проводнику вводится катетер на необходимую глубину, и проводник извлекается. Канюля катетера фиксируется к коже при помощи прилагаемых в наборе зажимов с крылышками.

Шаг 3. Идентификация месторасположения кончика катетера

Как упоминалось выше, при катетеризации краниальной полой вены кончик катетера должен находиться в пределах грудной полости, оптимально – у входа в правое предсердие. При катетеризации каудальной полой вены кончик катетера должен находиться в каудальной полой вене, оптимально – в месте впадения подвздошных вен в каудальную полую. Рис. 7. Катетеризация проведена правильно. Рис. 8. Катетеризация проведена неверно. Итак, вы провели катетеризацию центральной вены. Необходимо удостовериться в верной локализации катетера. Для этого существует несколько способов: 1) По мениску водяного столба в манометре (информативен только при катетеризации краниальной полой вены). При верной установке катетера наблюдаются небольшие колебания мениска жидкости в такт с сердцебиением (не всегда заметны) и большие колебания, связанные перепадом внутригрудного давления на вдохе и выдохе. Сильные колебания, связанные с сердцебиением, свидетельствуют о попадании кончика катетера в правое предсердие. Это будет повышать показатели ЦВД. 2) По рентгеновским снимкам. Этот способ будет более информативным, если в катетер на момент снимка ввести 1-2 мл контрастного вещества, например «Визипак».

Шаг 4. Измерение ЦВД

Животное размещаем в правом боковом, левом боковом или положении на груди. Боковое лежачее положение является предпочтительным. ЦВД, полученное из правого или левого бокового положения, не имеет существенных различий. При последовательных измерениях пациент должен быть размещен в одном и том же положении. Точкой отсчета является правое предсердие. У животного на боку это уровень рукоятки грудины, у животного, лежащего на груди, это плечелопаточный сустав. Все, что выше этой точки в см водяного столба, и есть ЦВД. ЦВД можно измерить вручную при помощи водяного манометра (можно использовать систему для инфузий) и линейки или при помощи монитора со встроенной функцией измерения ЦВД. ЦВД, измеренное вручную, – это потенциально завышенный результат (завышение от 0.5 до нескольких сантиметров). К тому же это некий средний за время сердечного цикла уровень ЦВД, не вполне точно отражающий величину конечно-диастолического давления в правом желудочке. Также помните и о «человеческом факторе», который оказывает большое влияние на результат измерения. Поэтому выводы следует делать, только основываясь на наблюдении в динамике, а не на конкретной цифре ЦВД. Рис. 9. Измерение ЦВД вручную. Рис. 10. Флеботонометр в операционной. Измерение ЦВД при помощи монитора является предпочтительным у животных в критическом состоянии, т. к. позволяет проводить непрерывный мониторинг ЦВД с помощью электронного датчика давления. Кроме того, монитор проводит непрерывные замеры ЦВД в синхронном сопоставлении с ЭКГ. Это позволяет проводить дифференциальную диагностику некоторых серьезных кардиологических или пульмонологических расстройств. Нормальные показатели ЦВД варьируются, по разным источникам, от 0 до 10 см вод. ст. В среднем у здорового животного обычно это 5-7 см вод. ст. Показатели 7-10 см вод. ст. считаются нормальной волемической нагрузкой при проведении инфузионной терапии.

Шаг 5. Интерпретация

Повышение ЦВД. В целом обусловлено перегрузкой объемом, вазоконстрикцией, правожелудочковой недостаточностью (например, регургитация трикуспидального клапана), патологией легких (отеком легких, ХОБЛ, ТЭЛА) плевральным или перикардиальным выпотом, пневмотораксом, ИВЛ, повышением внутрибрюшного давления (воспалительные процессы, гемоабдомен, большие брюшные массы и пр.) Снижение ЦВД. Причины: гиповолемия, дегидратация, вазодилатация. Во всех случаях требуется восполнение объема! У гиповолемичных пациентов добиваемся повышения водяного столба, однако его повышение в среднем на 3-5 см в час служит показанием для снижения темпов инфузии. При кровопотере обычно происходит небольшое повышение ЦВД за счет вазоконстрикции, затем при проведении инфузий показатель приходит в норму.

Шаг 6. Уход за катетером

Необходимо проводить регулярные осмотры и обработки места пункции, менять повязку. Можно использовать любые наружные антисептики (обычно Террамицин). Антибактериальные мази использовать нежелательно. Следует заполнять катетер гепаринизированным раствором, когда он не используется. Литература:

  1. BSAVA Manual of canine and feline emergency and critical care. Lesley King and Amanda Boag / Second edition; 2007.
  2. Magder S. How to use central venous pressure measurements. Curr Opin Crit Care; 2005.
  3. Riel D. L. Jugular catheterization and central venous pressure. In: Ettinger S. J., Feldman E. C., eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2005.
  4. Hopper K. Hypovolemia: how to measure the unmeasurable. Int Vet Emerg Crit Care Symp; 2006.
  5. Hansen B. Technical aspects of fluid therapy. In: DiBartola SP, ed. Fluid, Electrolyte, and Acid Base Disorders in Small Animal Practice. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2006.

Источник: https://www.spbvet.info/zhurnaly/2013/monitoring-tsentralnogo-venoznogo-davleniya/

Центральный венозный катетер

Установка центрального венозного катетера

Центральный венозный катетер представляет собой длинную, тонкую, гибкую трубку, которая используется для инфузии различных лекарств, растворов или продуктов крови в течение длительного периода времени (от нескольких недель и более).

Катетер используется в различных областях медицины для катетеризации центральных вен. В клинике «Рамбам» центральный венозный катетер помещают во внутреннюю яремную вену, подключичную и бедренную вены.

Процедуру осуществляет сосудистый хирург в стерильных условиях операционной комнате.

Использование центрального венозного катетера осуществляется в следующих случаях:

  • при лечении боли, инфекции, онкологических заболеваний
  • при трансплантации костного мозга
  • для подачи парентерального питания
  • для введения кардиологических препаратов
  • для быстрого переливания большого объема крови или жидкости
  • для забора анализов крови
  • при гемодиализе почек

Преимущества постановки и использования центрального венозного катетера состоят в том, что он может находиться в полости вены продолжительный срок и, кроме того, позволяет пациенту внутривенно получать необходимые препараты в домашних условиях.

Сколько времени требуется на введение центрального венозного катетера?

Процедура занимает порядка 40 минут. У пациентов, как правило, не возникает чувства боли, поскольку во время процедуры катетера используется обезболивание. После процедуры возможно появление небольшого дискомфорта в месте установки.

Основные типы центральных венозных катетеров

Существует несколько видов центрального венозного катетера. Периферический катетер представляет собой центральный венозный катетер, который вводят в периферическую вену на локтевом сгибе, а не в вены на шее или груди. Туннелированный катетер помещают в вену на шее или груди (яремную или подключичную).

Имплантированный порт является тонкой мягкой пластиковой трубкой, которая вводится в вену и снабженной отверстием (портом), располагающимся непосредственно под кожей на груди или руке.

Имплантированные порты содержат небольшой резервуар, который после заполнения медленно высвобождает лекарство в кровоток.

Имплантированный порт более практичен, чем другие катетеры, поскольку требует незначительного ежедневного ухода и в меньшей степени влияет на повседневную деятельность пациента.

Каковы возможные осложнения при использовании центрального венозного катетера?

Возможные осложнения при использовании центрального венозного катетера включают:

  • кровотечение, вызванное постановкой катетера, как правило, не значительное, не продолжительное и самокупирующееся
  • при возникновении инфекции проводится в лечение антибиотиками или удаление катетера
  • закупорка или перегиб катетера – регулярное промывание катетера помогает предотвратить закупорку, а при перегибе производится повторная установка или замена катетера
  • боль в месте ввода катетера
  • развитие пневмоторакса – зависит от профессионализма специалиста, устанавливающего катетер и места размещения
  • при смещении катетера проводится повторная установка или замена катетера

Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития осложнений. Среди них:

  • курение
  • плохой доступ к венам
  • тромбоз вен
  • лишний вес
  • наличие инфекции
  • общая недостаточная циркуляция крови
  • нарушения свертываемости

Рекомендации специалистов клиники «Рамбам» по уходу за центральным венозным катетером в домашних условиях

  • Соблюдайте гигиену! Всегда мойте руки, прежде чем прикоснуться к катетеру.
  • Старайтесь содержать место входа катетера сухим – это помогает предотвратить развитие инфекции. Во время приема душа закрывайте его полиэтиленовой пленкой.

  • Пациентам с катетером запрещено купаться в бассейне и в водоемах.
  • Катетер должен быть плотно закреплен на теле.
  • Пациентам следует избегать ношения тесной одежды.

  • Ежедневно необходимо проверять место входа катетера на наличие признаков инфекции (покраснение, боль, выделения).

Вам следует срочно обратиться за помощью к врачу если:

  • вы упали в обморок
  • возникли проблемы с дыханием
  • у вас появилась внезапная боль в груди и затрудненное дыхание, и кашель с кровью
  • пульс стал учащенным и неровным
  • у вас наблюдаются признаки инфекции (повышение температуры свыше 38 градусов, усиление боли, отек или покраснение)
  • появилось нагноение
  • увеличение лимфатических узлов в области шеи, в подмышечных впадинах или в паху.
  • дренаж или утечка из катетера
  • вы ощущаете сопротивление, при вводе лекарств или жидкостей
  • произошло ослабление или выпадение катетера.

Источник: https://www.rambam-health.org.il/centralnyj-venoznyj-kateter.aspx

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.